|
| | | | Проблемы современной экономики, N 2 (86), 2023 | | | | ВОПРОСЫ ЭКОНОМИЧЕСКОЙ ТЕОРИИ. МАКРОЭКОНОМИКА | | | Карпова Г. В.
профессор кафедры гуманитарных дисциплин и биоэтики
Санкт-Петербургского государственного педиатрического медицинского университета,
доктор экономических наук
Судова Т. Л.
профессор кафедры гуманитарных дисциплин и биоэтики
Санкт-Петербургского государственного педиатрического медицинского университета,
доктор экономических наук
Ширшикова М. С.
старший преподаватель кафедры гуманитарных дисциплин и биоэтики
Санкт-Петербургского государственного педиатрического медицинского университета
| |
| | | | | В статье рассмотрены основные характеристики капитала здоровья, его связь с человеческим капиталом. Рассмотрены инвестиции в его производство на уровне домохозяйства, бизнеса, государства. Предложена модель оценки капитала здоровья. | | Ключевые слова: здоровье, капитал здоровья, человеческий капитал, инвестиции в капитал здоровья, оценка капитала здоровья | | УДК 330.146; ББК 65.495 Стр: 36 - 41 |
Здоровье — базовая ценность каждого человека. Естественно внимание различных научных школ и направлений к феномену здоровья, начиная с древних времен и до наших дней [1–6]. Квинтэссенцией современного понимания здоровья можно считать определение Всемирной организации здравоохранения: «Здоровье является состоянием полного физического, душевного и социального благополучия, а не только отсутствием болезней и физических дефектов; обладание наивысшим достижимым уровнем здоровья является одним из основных прав каждого человека без различия расы, религии, политических убеждений, экономического или социального положения; здоровье всех народов является основным фактором в достижении мира и безопасности и зависит от самого полного сотрудничества отдельных лиц и государств; достижения любого государства в области улучшения и охраны здоровья представляют ценность для всех» [7].
В экономической теории здоровье трактуется как капитал, т.е. актив, приносящий доход. Г. Беккером здоровье рассматривается как форма человеческого капитала (капитал здоровья), наряду с образованием и мобильностью [8]. В 70-е гг. ХХ в. М. Гроссман развивает эти взгляды и вводит в научный оборот термин «капитал здоровья» [9–11], используя его для построения модели спроса на товар «хорошее здоровье». В этой модели здоровье рассматривается как «долговечный запас капитала, который производит на выходе здоровое время» и обесценивается с возрастом, но в который можно инвестировать посредством медицинского лечения. [10]. Люди получают от здоровья как потребительские (здоровье обеспечивает полезность), так и производственные выгоды (здоровье увеличивает доходы). Спрос на медицинское обслуживание является производным спросом: индивиды требуют «хорошего здоровья», а не потребления медицинской помощи.
М. Гроссман доказывает, что капитал здоровья отличается от других форм человеческого капитала: вместо того, чтобы фокусироваться на повышении производительности труда работников, капитал здоровья фокусируется на заработках в течение всей жизни, рассматривая здоровье и как «потребительский товар», непосредственно входящий в «функцию предпочтений» потребителей, и как «инвестиционный товар», позволяющий увеличить количество времени, доступного для «производства денежных доходов и товаров» [10]. Дни нетрудоспособности увеличивают «альтернативную стоимость времени, которое должно быть отвлечено от участия в конкурентной борьбе». В соответствии с моделью Гроссмана, люди инвестируют ресурсы (временные и денежные) в расчете на получение выгод; последние могут быть как потребительскими (полезность хорошего здоровья), так и производственными (как правило, здоровые люди имеют более высокий доход).
Модель можно рассматривать как концептуальную основу для понимания особенностей спроса на здоровье и производного от него спроса на медицинские услуги в ситуации ограниченности ресурсов и с учетом предпочтений и потребностей людей в течение жизненного цикла. Возможно, модель стала одним из наиболее важных вкладов экономики в изучение поведения в сфере здоровья. Она позволила понять целый ряд явлений, связанных со здоровьем, медицинским обслуживанием, неравенством в здоровье, взаимосвязью между здоровьем и социально-экономическим статусом, выбором профессии и т.д. [12–14], и стала основой для исследования капитала здоровья и производного спроса на медицинское обслуживание. Идеи М. Гроссмана получили развитие в работах зарубежных и российских исследователей. Так, в [15] выявлена отрицательная корреляция между здоровьем и инвестициями в него, показано, что текущее состояние здоровья зависит как от его исходного уровня, так и от инвестиций в него; выявлена структурная зависимость между здоровьем и инвестициями в здоровье (например, в медицинское обслуживание), которая подходит для эмпирической проверки.
Взаимосвязь социально-экономического статуса и детского здоровья показана в [16].
На базе панельного исследования детей в Канаде выявлена взаимосвязь материнского образования, дохода семьи и здоровья ребенка и сделан вывод, что здоровье бедных детей по сравнению со здоровьем более богатых ухудшается с возрастом. Авторы утверждают, что это ухудшение может быть связано с более высокой «скоростью поступления» негативных потрясений для здоровья среди бедных детей. Например, у бедных детей чаще, чем у более богатых, диагностируются новые хронические заболевания практически во всех возрастах, и они также чаще госпитализируются. Выявление источников этих потрясений для здоровья, является важным направлением будущих исследований и разработки политики, которые могут их предотвратить.
Важные аспекты концептуализации капитала здоровья с позиций теории человеческого капитала и концепции П. Бурдье рассмотрены в [17]; последняя принимается авторами как потенциально более плодотворная для отражения важности социальных и культурных аспектов в формировании индивидуального здоровья, а капитал здоровья определяется как совокупность фактических или потенциальных ресурсов, которыми обладает данный агент и которые способны влиять на положение агентов в социальном поле здоровья.
Концепция капитала здоровья в последние годы дополняется чрезвычайно интересным аспектом — исследованием взаимодействия с культурным капиталом; вводится понятие «культурного капитала здоровья» в качестве теоретической основы для понимания динамики взаимодействия пациентов с медицинскими работниками в контексте изучения неравенства в сфере здравоохранения. В работе [18] автор показывает роль культурных различий в общении «врач — пациент» и рассматривает категорию «культурный капитал здоровья», определяя его как специализированную форму культурного капитала, который может быть использован в контексте здравоохранения для эффективного взаимодействия с медицинскими работниками» [18, 19]. Это дает основание для определения «культурного капитала здоровья» [19] как «специализированного набора культурных навыков, моделей поведения и стилей взаимодействия, которые ценятся и используются в качестве активов, как пациентами, так и поставщиками услуг» [20].
Среди российских исследований стоит отметить работы И.В. Ильинского [21] и И.В. Розмаинского [22, 23]. Достаточно подробный анализ различных аспектов категории «капитал здоровья» имеется в работе [24], здесь, в частности, выделены наиболее существенные его характеристики: невозможность приобретения/полного восстановления здоровья, риск потери при наступлении чрезвычайных обстоятельств, ограниченные возможности улучшения, сохранение характеристик без связи с трудовой деятельностью.
В структуре современного мирового богатства на долю человеческого капитала приходится 59%, из них капитал здоровья — 33% (рис. 1) [25, 26]. Капитал здоровья, как и любой другой вид капитала, формируется в процессе и результате инвестиций. Можно говорить о «цепочках инвестиций», формирующихся в ходе инвестиционного процесса на микро- (семейные. корпоративные) и макро (государственные) уровнях. Инвестирование в здоровье — относительно слабо изученный вид частных инвестиций, в то время как на макро-уровне имеется достоверная статистика и аналитика по разным аспектам инвестиций в здоровье как элемент человеческого капитала. | | |  | | Рис. 1. Структура мирового богатства [25, 26] |
Первое (и хронологически, и по важности) звено в цепочке инвестиций — это семья (домохозяйство). Родители инвестируют в собственное здоровье и здоровье своих детей, однако препятствия, осложняющие инвестирование, могут становиться непреодолимыми. В соответствии с целями устойчивого развития (ЦУР) — цель 3.8, достижение всеобщего охвата услугами здравоохранения и защита финансовых рисков являются важными показателями, гарантирующими более здоровый образ жизни и более высокий уровень благосостояния. Во многих странах, в первую очередь развивающихся, ресурсы здравоохранения недостаточны для того, чтобы гарантировать всем людям равный доступ к необходимым медицинским потребностям. Расходы на здравоохранение из личных средств (out-of pocket spending, или расходы из своего кармана) могут создавать финансовые трудности, заставляя людей выбирать между расходами на здоровье и другие необходимые блага. Во многих исследованиях расходы на здравоохранение из личных средств рассматриваются как катастрофические, когда они превышают определенный порог потребления или дохода домохозяйства. В рамках системы мониторинга достижения ЦУР катастрофические расходы на здравоохранение определяются как расходы на здравоохранение из собственных средств, превышающие 10% или 25% общего объема потребления или дохода (бюджета) домохозяйства. Более состоятельные домохозяйства могут расходовать на здравоохранение более четверти своего бюджета, что может приводить к сокращению удовлетворения других потребностей, но необязательно доводит их до состояния ниже прожиточного минимума. Менее состоятельные домохозяйства могут расходовать на здравоохранение менее 10% своего бюджета и при этом испытывать трудности в обеспечении достойного уровня жизни [27]. Детальное исследование взаимосвязи расходов на здравоохранение из личных карманов и бедностью проведено в [28–30] и ряде других работ. Доля населения мира, которое тратило более 10% своего семейного дохода на медицинское обслуживание, увеличилась с 9,4% в 2000 г. до 12,7% в 2015 г., что составило около 927 млн USD. Доля населения, тратящего более 25% своего семейного бюджета на медицинское обслуживание, также увеличилась с 1,7% в 2000 г. до примерно 3% в 2015 г.
Подавляющее большинство (87% населения), оплачивающих расходы «из своего кармана» — жители развивающихся стран (по классификации Всемирного банка в 2013 г. к ним относятся страны с низким и средним уровнем национального дохода на душу населения). Предполагалось, что к 2020 году около 1 миллиарда, или 12,9% населения, будут тратить на медицинское обслуживание не менее 10% своего семейного бюджета [31]. По последним данным ВОЗ, в России больше 10% своего дохода на здоровье тратят 7,7 % населения, больше 25 % дохода — 0,9% [32]. Финансирование расходов на здравоохранение за счет личных средств имеет ряд серьезных последствий, в первую очередь риск нищеты для отдельных людей и домохозяйств, рост относительной бедности в мире в результате расходов на здравоохранение из собственных карманов составил 110,9 млн человек в 2000 году и 183,2 млн человек в 2015 году [28]. Достижение всеобщего охвата услугами здравоохранения остается важной задачей для многих стран мира. Роль государства в решении этой задачи будет рассмотрена ниже.
Важная статья инвестиционных расходов домохозяйств — вложения в здоровье детей. «Среднестатистическая семья типичного региона современной России, имеющая в своем составе как минимум одного ребенка в возрасте 0÷10 лет, тратит на формирование и развитие такой ключевой составляющей его человеческого капитала, как здоровье, примерно 1/10 часть своих совокупных доходов. При этом большинство родителей не считают такие затраты высокими и готовы отдавать на эти цели еще примерно в 1,5 раза больше. Кроме финансовых и материальных затрат, семьи осуществляют вложения в здоровье своих детей в указанных возрастах также и инвестиции времени, поскольку, например, отвезти или сопроводить ребенка один или несколько раз в неделю в спортивную секцию — как правило, достаточно затратно по времени. Все это говорит о достаточно выраженном стремлении современных родителей инвестировать в здоровье своих детей» [33].
Корпоративные инвестиции в здоровье персонала и управление им (health management) — относительно новое направление корпоративного менеджмента, включающее анализ практического опыта и разработку отдельных теоретических аспектов, соответствующих концепции устойчивого развития компании ESG, в рамках которой в практику бизнеса внедряются принципы и критерии взаимодействия экологии (E), социальной политики (S) и корпоративного управления (G) [34–38]. Цели управления здоровьем персонала разнообразны: сохранение и преумножение человеческого капитала компании, сокращение издержек, связанных с болезнью работников (только в 2020 г. из-за временной нетрудоспособности работников ВВП оказался меньше потенциального на 1,3 трлн рублей, что сравнимо со всеми вложениями «Роснефти» в капитальную инфраструктуру за тот же период [39]), создание положительного имиджа и повышение привлекательности для потенциальных инвесторов т.д.
Основной инвестор в капитал здоровья — государство. Именно оно обеспечивает своим гражданам всеобщий охват услугами здравоохранения, который определяется как степень, в которой услуги здравоохранения предназначены для укрепления здоровья, профилактики заболеваний и предоставления высококачественного лечения, реабилитации и паллиативной помощи, достаточной для того, чтобы быть эффективными. При этом, гарантируя, что предоставляемые услуги не подвергнут пользователя финансовым трудностям. Государство, как правило, обладает достаточным запасом ресурсов, получает выгоды от их вложения (увеличение предложения рабочей силы на рынке труда, рост производительности труда и повышение квалификации с последующим ростом доходов, оптимизация потребления, рост сбережений и инвестиций) и, наконец (последнее по списку, но не по значимости), ему доступен отличный от других экономических агентов временной горизонт, позволяющий принимать долгосрочные инвестиционные решения. Данные о расходах государства на здравоохранение (которые правильнее называть инвестициями в здоровье своих граждан) показаны на рис. 2 и в табл. 1. | | |  | | Рис. 2. Расходы на здравоохранение, страны мира, в %% от ВВП [40–44] |
Таблица 1
Подушевые расходы на здравоохранение, страны мира, 2020 г., долл. США [40–44]| Страна | Расходы | Страна | Расходы |
|---|
| США | 11859 | Япония | 4665 | | Швейцария | 7178 | Израиль | 3057 | | Германия | 6939 | Греция | 2486 | | Норвегия | 6536 | Россия | 1850 | | Корея | 3582 | Китай | 894 | | ЮАР | 547 | Индия | 230 |
В 2018 г. глобальные расходы на здравоохранение достигли 8,5 трлн долл. США, или 10% глобального продукта [43]. Высокие общие и подушевые расходы на здравоохранение — необходимое, но не достаточное условие эффективности системы. Необходимо повышение доступности медицинской помощи для людей, всеобщее медицинское страхование, снижение ценовых барьеров и др. Эффективность национальной системы здравоохранения зависит от ожидаемых результатов, вложенных в нее инвестиций, которые дают положительную количественную и качественную динамику национального капитала здоровья. Задача государства — не просто увеличить долю ВВП на финансирование здравоохранения, но и сформировать у людей, используя экономические и неэкономические инструменты, ответственного отношения к собственной жизни: навыки здорового образа жизни и социально-ответственного потребления [44].
Анализ существующих исследований в области измерения здоровья в РФ показывает, что для определения здоровья применяют различные подходы и показатели. Распространены измерения на основе показателей ожидаемой продолжительности жизни, смертности, в том числе младенческой, материнской, уровня заболеваемости, инвалидности. Авторы указывают на важность показателя ожидаемой продолжительности жизни, как показателя, входящего в состав Индекса развития человеческого капитала и, таким образом, позволяющего связать здоровье и человеческий капитал [45]. Интересными представляются работы по изучению факторов риска для здоровья. Это факторы социально-поведенческого, экологического и социально-экономического характера, влияющие на риск развития неинфекционных заболеваний [46–48]. В целом, исследования российских учёных охватывают весь спектр характеристик популяционного здоровья, обозначенных Комиссией ВОЗ по социальным детерминантам здоровья. К ним относятся: уровень благосостояния, уровень развития здравоохранения, доступ к лекарствам, доступ к бесплатному медицинскому обслуживанию, социальные нормы и отношения, вызывающие психологические страдания, стресс, сеть социальной поддержки, плотность населения и жилищные проблемы, доступность и качество образования, качество продуктов питания и др.
Аналитический потенциал исследований заключается в основном в прослеживании динамики рассчитываемых показателей, в возможности построения прогнозов, выявления тенденций и, соответственно, проблем, встающих перед экономикой в связи с этим. Выводы об изменении здоровья граждан, прослеженные на протяжении десятилетий по данным из регионов РФ, позволяют выработать адекватную государственную политику в области развития здравоохранения вообще, здравоохранения регионального в частности. Заметим, что единицы измерения, которые применяются в перечисленных показателях, относительные. Это проценты, децили, которые не позволяют измерить капитал здоровья, ведь капитал всегда требовал денежных единиц измерения. То же относится и к показателям окружающей среды, влияющей на здоровье, к генетическим и медико-биологическим детерминантам здоровья, далёким от экономических характеристик и имеющих свои специфические единицы измерения.
Следующей проблемой измерения капитала здоровья является его привязка к человеческому капиталу. Действительно, здоровье — характеристика человека и при определении человеческого капитала указываем, что здоровье — это составляющая человеческого капитала. И в этом смысле можно называть здоровье капиталом, поскольку входит в его состав. Для измерения величины здоровья необходимо выяснить характер взаимодействия, т.е. влияния здоровья на человеческий капитал и, наоборот, человеческого капитала на здоровье. Нужен анализ механизма этого взаимодействия, учитывая различные факторы, выделяя физические и психологические аспекты здоровья и др. Здоровье превращается в капитал, когда происходит капитализация здоровья, т.е. когда в своем влиянии на человеческий капитал здоровье увеличивает его отдачу и эффективность. Следовательно, итоговым этапом измерения капитала здоровья будет определение эффективности человеческого капитала (или прирост эффективности) в результате улучшения/ухудшения здоровья, а также расчёт доли капитала здоровья как составляющей человеческого капитала.
По определению, применяемому в данном исследовании, «капитал здоровья — это актив, позволяющий его обладателю как можно дольше использовать по назначению свой человеческий капитал» [10]. Выделим аспекты приведённого определения:
а) здоровье — актив, и это экономическая характеристика здоровья;
б) здоровье — актив, позволяющий использовать по назначению человеческий капитал. Этим активом владеют, его применяют для получения дохода. Более того, это означает, что вне экономической деятельности здоровье, как составляющая человеческого капитала, не является активом, не имеет экономического содержания, нами не рассматривается и соответственно не может иметь экономической оценки. Здоровье не существует само по себе, вне человека, его образа жизни, образования, его экономической деятельности. Здоровье становится капиталом, когда появляется возможность получения отдачи от человеческого капитала. Здоровье является обязательным условием существования человеческого капитала и от состояния здоровья зависит уровень эффективности человеческого капитала. На этапе применения человеческого капитала здоровье превращается в капитал.
Описание необходимого условия может выглядеть следующим образом (1):
 (1)
где x — здоровье; f(x) — человеческий капитал.
Если здоровье — необходимое условие применения человеческого капитала, то в случае отсутствия здоровья человеческий капитал равен нулю, а в случае присутствия здоровья, преград для применения человеческого капитала со стороны здоровья нет. На практике такая трактовка необходимого условия для здоровья не подходит, потому что здоровье, как величина, крайних значений (полное отсутствие или стопроцентное здоровье) не принимает. Существует некий минимум здоровья, позволяющий работать и получать отдачу от своего человеческого капитала. Условно обозначим этот минимум здоровья как «инвалидность» и при измерении капитала здоровья будем считать капитал равным нулю, при достижении здоровьем этого минимума (2):
f(x) = 0, если x ≤ min (2)
где x — здоровье; f(x) — человеческий капитал.
Также существует прямая зависимость между здоровьем и человеческим капиталом: чем здоровее человек, тем легче ему реализоваться, найти работу, адаптироваться к условиям работы, работать более интенсивно, что при прочих равных условиях повышает доход на человеческий капитал. Резонно предположить, что если здоровье имеет градацию от «хорошего» до «плохого», то и влияние здоровья на использование человеческого капитала имеет градации, например, от «сильного» до «слабого», от «стимулирующего» до «тормозящего», от «снижающего» отдачу от человеческого капитала до «увеличивающего» отдачу (3):
f(x) = ν, при x > min (3)
где x — капитал здоровья; ν — отдача от человеческого капитала.
В формуле (3) от здоровья зависит уже не сам человеческий капитал, а отдача от его применения, что означает переход к капиталу здоровья как составляющей человеческого капитала. Здесь необходимо выяснить: какова природа состава человеческого капитала? Если капитал здоровья является составляющей человеческого капитала, наряду с другими элементами, такими как образование, опыт и др., то какова природа их соединения в целое, в человеческий капитал? Ответ на этот вопрос очень важен, поскольку определит выбор математического инструментария для измерения как величины капитала здоровья, так и влияния величины капитала здоровья на эффективность использования человеческого капитал. Проще говоря, человеческий капитал — это сумма составляющих или их произведение? Возможно, что человеческий капитал представляет собой сложную систему элементов, часть которых представляют собой абсолютные стоимостные величины, а другие являются некой средой, условием, обеспечивающим отдачу от функционирования? Какого типа нужна модель для оценки капитала здоровья:
Формулы (4) и (5) иллюстрируют лишь самые простые варианты связи составляющих. Вариантов может быть много и зависит это от особенностей элементов человеческого капитала.
в) определение капитала здоровья как «позволяющего использовать как можно дольше свой человеческий капитал» вводит в анализ фактор времени и распределение во времени влияния здоровья на человеческий капитал. Фактор времени здесь имеет несколько аспектов. Период времени, когда применяется человеческий капитал. Это с 16 лет до выхода на пенсию. Важно также выявить зависимость состояния здоровья от возраста человека и, с учётом половозрастной структуры населения в трудоспособном возрасте, построить распределение капитала здоровья на определённую дату. Если построить кривую здоровья на отрезке от 16 лет до выхода на пенсию (здесь будут различия между мужчинами и женщинами) для 1 человека, то половозрастная структура населения позволит оценить капитал здоровья в целом по стране. Сложность построения кривой здоровья возрастает из-за желания учитывать множество особенностей и рисков, с разной силой проявляющихся в различных возрастных группах. Представляется неизбежным построение распределений здоровья внутри отдельных возрастных групп, с учётом существенных различий между мужчинами и женщинами, между профессиями с сильными расхождениями в интенсивности труда и др. Пока за бортом нашего исследования остаётся деление здоровья на физическое и психическое. Можно считать, что отчасти различие между кривыми физического и психического здоровья отражается в ускоренном выходе на пенсию у ряда профессий и поэтому не требует отдельного расчёта. При условии, что особенности интенсивности труда разных профессий будет учтена, т.е. что будут выделены группы профессий с высокой /низкой интенсивностью труда или особенными сроками выхода на пенсию.
Наконец, актив требует расходов на его приобретение. Здоровье — это природный актив. На момент рождения человека, здоровье — это подарок природы. Как природный актив здоровье приносит ренту. На протяжении жизни организм стареет, изнашивается, а здоровье требует поддержания, восстановления, лечения. Причём, старение и потеря здоровья происходит как в результате природных причин, так и трудовых усилий. В жизни накапливается опыт, знания, т.е. происходит своеобразная замена, когда уменьшение одного актива (здоровья), составляющего человеческий капитал, компенсируется ростом другого (образование). Следует различать инвестиции в здоровье (поддержание, сохранение здоровья) и расходы на восстановление утраченного здоровья (лечение). Достаточно сложно провести грань между поддержанием и восстановлением здоровья, т.к. одни и те же процедуры применяются в обоих случаях (например, физкультура). Но с точки зрения экономической теории и практики деление на инвестиции в накопление и расходы на восстановление утраченного — различны по своему содержанию и источникам процессы.
В заключение следует отметить, что измерение капитала здоровья в его воздействии на человеческий капитал — процесс сложный. На данном этапе авторами предложен ряд теоретических и методических подходов к измерению капитала здоровья с намерением продолжить работу в этом направлении и в итоге представить результаты измерений в виде моделей и расчётов. |
| |
|
|
