|
| | | | Проблемы современной экономики, N 2 (74), 2020 | | | | ЭКОНОМИЧЕСКАЯ ГЛОБАЛИЗАЦИЯ И ПРОБЛЕМЫ НАЦИОНАЛЬНОЙ И МЕЖДУНАРОДНОЙ БЕЗОПАСНОСТИ | | | Кислицына О. А.
главный научный сотрудник Института экономики РАН (Москва),
доктор экономических наук
Чубарова Т. В.
руководитель Центра экономической теории социального сектора
Института экономики РАН (г. Москва),
доктор экономических наук
| |
| | | | | Совершенствование работы системы здравоохранения сегодня находится на политической повестке дня во всем мире. Особое значение приобретает поиск простых, понятных и практичных подходов к оценке деятельности системы здравоохранения. В этом контексте широкую популярность получили композитные индексы. В работе представлены основные международные и национальные инициативы, направленные на оценку деятельности системы здравоохранения посредством композитных индексов | | Ключевые слова: здравоохранение, система здравоохранения, композитные индексы, международный опыт в сфере здравоохранения | | УДК 614.2; ББК 51.1 Стр: 100 - 104 |
Поиск простых, понятных и практичных подходов к оценке деятельности системы здравоохранения является сложной задачей. В этом контексте в последнее время в мировой практике широкую популярность получили композитные индексы — интегральные показатели, которые объединяют отдельные аспекты деятельности системы здравоохранения. Под деятельностью системы здравоохранения подразумеваются «все виды деятельности, главная цель которых состоит в продвижении, восстановлении и поддержании здоровья» [1]. Один из главных аргументов в пользу такого подхода заключается в том, что он предлагает всестороннюю оценку деятельности и представляет «большую картину» таким образом, чтобы облегчить понимание для общественности [2]. По сравнению с отдельными показателями деятельности, композитные индексы могут предложить лицам, ответственным за приятие решений, наглядное представление сложных или многоаспектных вопросов. Они позволяют относительно легко отслеживать прогресс с течением времени, используя всего один индикатор, а не множество показателей.
Первый индекс деятельности системы здравоохранения был рассчитан ВОЗ для 191 страны почти 20 лет назад. Он послужил толчком для создания других индексов, которые можно сгруппировать, по крайней мере, по двум направлениям, а именно: по широте охвата (международные или национальные), по наполнению (уделяющие основное внимание результатам деятельности системы здравоохранения или учитывающие показатели процесса).
Международные индексы деятельности системы здравоохранения
Индексы, учитывающие результаты деятельности системы здравоохранения (показатели здоровья)
Глобальный индекс здоровья, Bloomberg. Рейтинг Bloomberg, составленный на основе открытых статистических данных ВОЗ, ООН и Всемирного банка, учитывает десятки параметров, представляющих 2 аспекта — здоровье и риски для здоровья [3]. К первому относятся: смертность от инфекционных и неинфекционных заболеваний, травм; ожидаемая продолжительность жизни (ОПЖ) в разный период (при рождении, в детстве, юности, пожилом возрасте); вероятность новорожденного дожить до молодого возраста, до пенсии. Второй представляют факторы риска: поведенческие (преобладание высоких показателей кровяного давления, сахара, холестерина, ожирения, курения, злоупотребление алкоголем, физической неактивности, недоедания среди детей, психических расстройств, охват вакцинацией) и окружающей среды (доступ к чистому воздуху, питьевой воде, санитарному оборудованию). При вычислении рейтинга страны из баллов по здоровью вычитаются баллы за риски для здоровья.
Топ-10 первых мест в 2019 г. заняли Испания, Италия, Исландия, Япония, Швейцария, Швеция, Австралия, Сингапур, Норвегия, Израиль. На последних местах расположились 27 африканских стран, плюс Йемен, Гаити и Афганистан (Рис. 1). Россия в рейтинге заняла лишь 95-е место, уступив большинству других стран Восточной Европы, а также Белоруссии (81) и Украине (93) [4]. | | |  | Рис.1. Рейтинг 169 стран в соответствии с Глобальным индексом здоровья, Bloomberg
Источник: Miller L.J., Lu W. These Are the World’s Healthiest Nations. Bloomberg 24.02.2019. URL: https://www.bloomberg.com/news/articles/2019–02–24/spain-tops-italy-as-world-s-healthiest-nation-while-u-s-slips (дата обращения: 03.04.2020). |
Самые здоровые (и менее здоровые) страны в мире, 24/7 Wall St. Данный индекс включает младенческую и материнскую смертности, ОПЖ, заболеваемость туберкулезом [5]. Рассчитывается как среднее арифметическое по всем показателям, преобразованным по методу Min-Max для 179 стран, на основе данных, опубликованных Всемирным банком. 10 самых здоровых стран в 2018 г.: Исландия, Финляндия, Греция, Польша, Япония, Италия, Швеция, Норвегия, Испания, Израиль. В десятку самых нездоровых стран вошли Сьерра-Леоне, ЦАР, Лесото, Сомали, Демократическая республика Конго, Мозамбик, Нигерия, Гвинея-Бисау, Чад, Либерия.
Европейский индекс потребителей здоровья, Health Consumer Powerhouse. Компания Health Consumer Powerhouse Ltd ежегодно рассчитывает Европейский индекс потребительского здоровья для 36 стран. Последний состоит из 46 показателей, представляющих 6 аспектов (права пациентов/информация, доступность/время ожидания лечения, результаты, диапазон/охват услугами, предотвращение, фармацевтика), полученных из официальных статистических источников стран, международных баз данных, опросов заинтересованных сторон (врачи, организации пациентов) [6]. Все показатели оцениваются по трехступенчатой шкале (оценка «хорошо» соответствует 3 баллам, «так себе» — 2, а «не очень хорошо» — 1). Для каждого аспекта рассчитывается балл как % от максимально возможного. Результирующий индекс представляет собой сумму аспектов, умноженных на назначенные им весовые коэффициенты (права пациентов/информация — 125, доступность/время ожидания лечения — 225, результаты — 300, диапазон/охват услугами — 125, предотвращение — 125, фармацевтика — 100). Полученный индекс округлен до трехзначного целого числа, так что максимальная оценка (все «хорошо») по 46 показателям дает 1000 баллов, минимальная оценка (все «не очень хорошо») — 333 балла.
Топ-5 самых здоровых стран в 2018 г. представили Швейцария, Нидерланды, Норвегия, Дания, Бельгия, а пять самых нездоровых — Албания, Румыния, Венгрия, Польша, Болгария.
Индексы, учитывающие деятельность системы здравоохранения (финансы, ресурсы и т.п.)
Системы здравоохранения: повышение эффективности, ВОЗ. Методология первого индекса деятельности системы здравоохранения, рассчитанного для 191 страны почти 20 лет назад, является наиболее сложной из всех рассмотренных нами [7, 8, 9].
Индекс J представляет собой сумму трех аспектов, выбранных в соответствии с основными целями системы здравоохранения (WHO, 2000) (состояние здоровья (ZD), отзывчивость (R) и справедливость в финансах (F)), умноженных на весовые коэффициенты, полученные на основе интернет-опросов и мнений экспертов: | | |  |
где HFCi — финансовый вклад домохозяйства i, HFC — средний финансовый вклад по всем домохозяйствам. Вклад определяется как отношение общих расходов домохозяйства на здравоохранение к их постоянному доходу выше прожиточного минимума.
Был рассчитан индекс максимальной эффективности системы здравоохранения, также называемый границей максимального достижения, с помощью метода «frontier production model» [7]. Сравнение стран проводилось с этой границей. Граница минимального достижения была рассчитана, исходя из предположения об отсутствии системы здравоохранения.
Топ-10 стран по эффективности системы здравоохранения: Франция, Италия, Сан-Марино, Андорра, Мальта, Сингапур, Испания, Оман, Австрия, Япония (табл. 1). Россия находится на 130 месте с индексом 0,544 в окружении Гайаны (0,554), Перу (0,547), Гондураса (0,544), Буркина-Фасо (0,543). Она относится к числу стран с наименее справедливым финансированием здравоохранения (вместе с Сьерра-Леоне, Мьянмой, Бразилией, Китаем, Вьетнамом, Непалом, Перу и Камбоджой).
Таблица 1
Глобальное распределение общей эффективности, 191 государств-членов ВОЗ, 1997| Страны с самым эффективным здравоохранением | Страны с самым неэффективным здравоохранением |
|---|
| Ранг | Страна | Индекс | Ранг | Страна | Индекс |
|---|
| 1 | Франция | 0,994 | 182 | Замбия | 0,269 | | 2 | Италия | 0,991 | 183 | Лесото | 0,266 | | 3 | Сан-Марино | 0,988 | 184 | Мозамбик | 0,260 | | 4 | Андорра | 0,982 | 185 | Малави | 0,251 | | 5 | Мальта | 0,978 | 186 | Либерия | 0,200 | | 6 | Сингапур | 0,973 | 187 | Нигерия | 0,176 | | 7 | Испания | 0,972 | 188 | Демократическая республика Конго | 0,171 | | 8 | Оман | 0,961 | 189 | Центральная Африканская Республика | 0,156 | | 9 | Австрия | 0,959 | 190 | Мьянма | 0,138 | | 10 | Япония | 0,957 | 191 | Сьерра-Леоне | 0,000 |
Источник: WHO. The World Health Report 2000. URL: https://www.who.int/whr/2000/annex/en/ (дата обращения: 03.04.2020).
С момента публикации методология индекса ВОЗ подвергалась серьезной критике с точки зрения выбора индикаторов и методологии сравнения, что привело к тому, что организация отказалась от его дальнейшего использования.
Сравнение систем здравоохранения в странах, Commonwealth Foundation. Рейтинг Фонда содружества сравнивает деятельность системы здравоохранения 11 стран (Австралия, Канада, Франция, Германия, Нидерланды, Новая Зеландия, Норвегия, Швеция, Швейцария, Великобритания, США) на основе 72 показателей, охватывающих 5 аспектов: процесс ухода, доступность, эффективность, справедливость, результаты [10]. Рейтинг рассчитывается как невзвешенное среднее арифметическое под-индексов по всем аспектам. Под-индекс по каждому аспекту определяется как среднее арифметическое значение показателей, преобразованных путем стандартизации. Лидерами по деятельности системы здравоохранения оказались Великобритания, Австралия, Нидерланды. США — в аутсайдерах.
Индекс эффективности здравоохранения, Bloomberg. Страны, принявшие участие в этом исследовании, можно назвать «сопоставимыми» с точки зрения населения (более 5 млн), ОПЖ (не менее 70 лет) и ВВП на душу населения (не менее 5000 долларов США) [11].
В основе рейтинга лежат три индикатора: ОПЖ; расходы на здравоохранение в % от ВВП; подушевые расходы на здравоохранение в абсолютном выражении. Индекс эффективности здравоохранения для каждой страны рассчитывался как сумма этих индикаторов, умноженных на веса, равные 0,6, 0,3 и 0,1 соответственно. Причины выбора индикаторов и весов не объясняются.
10 стран с самым эффективным здравоохранением в 2018 г.: Гонконг, Сингапур, Испания, Италия, Южная Корея, Израиль, Япония, Австралия, Тайвань, Арабские Эмираты (табл.2). Россия заняла 53 место из 56 возможных, на 2 пункта улучшив свою позицию по сравнению с предыдущим рейтингом.
Таблица 2
Рейтинг эффективности здравоохранения, Bloomberg, 2018| Ранг | Предыдущий
ранг | Страна | Индекс | ОПЖ | Расходы на
здравоохранение |
|---|
Относи-
тельные, % | Абсо-
лютные, $ |
|---|
| Страны с самым эффективным здравоохранением | | 1 | 1 | Гонконг | 87,3 | 84,3 | 5,7 | 2222 | | 2 | 2 | Сингапур | 85,6 | 82,7 | 4,3 | 2280 | | 3 | 3 | Испания | 69,3 | 82,8 | 9,2 | 2354 | | 4 | 6 | Италия | 67,6 | 82,5 | 9,0 | 2700 | | 5 | 4 | Ю.Корея | 67,4 | 82,0 | 7,4 | 2013 | | 6 | 7 | Израиль | 67,0 | 82,0 | 7,4 | 2756 | | 7 | 5 | Япония | 64,3 | 83,8 | 10,9 | 3733 | | 8 | 10 | Австралия | 62,0 | 82,4 | 9,4 | 4934 | | 9 | 12 | Тайвань | 60,8 | 79,7 | 6,2 | 1401 | | 10 | 9 | ОАЭ | 59,7 | 77,1 | 3,5 | 1402 | | Страны с самым неэффективным здравоохранением | | 46 | 38 | Саудовская Аравия | 37,0 | 74,4 | 5,8 | 1194 | | 47 | 52 | Колумбия | 36,8 | 74,2 | 6,2 | 374 | | 48 | 51 | Иордания | 35,8 | 74,2 | 6,3 | 257 | | 49 | 48 | Беларусь | 35,3 | 73,6 | 6,1 | 352 | | 50 | 35 | Доминиканская Республика | 33,6 | 73,7 | 6,2 | 397 | | 51 | 54 | Бразилия | 32,8 | 75,3 | 8,9 | 780 | | 52 | 49 | Сербия | 32,2 | 75,3 | 9,4 | 491 | | 53 | 55 | Россия | 31,3 | 71,2 | 5,6 | 524 | | 54 | 53 | Азербайджан | 29,6 | 71,9 | 6,7 | 368 | | 55 | 50 | США | 29,6 | 78,7 | 16,8 | 9536 | | 56 | 46 | Болгария | 29,4 | 74,6 | 8,2 | 572 |
Источник: Miller L.J., Lu W. These Are the Economies With the Most (and Least) Efficient Health Care. Bloomberg. 19.09.2018. URL: https://www.bloombergquint.com/global-economics/u-s-near-bottom-of-health-index-hong-kong-and-singapore-at-top (дата обращения: 03.04.2020).
Индекс эффективности здравоохранения Bloomberg подвергается критике, один из аргументов которой заключается в том, что при построении индекса подразумевается, что главным критерием эффективности системы здравоохранения является ОПЖ, однако этот показатель во многом зависит от условий жизни, а не от деятельности системы здравоохранения. Кроме того, ОПЖ ничего не говорит о состоянии здоровья населения. Один индивид может дожить до преклонного возраста, страдая от множества нелеченых (но не угрожающих жизни) заболеваний, другой может умереть в том же возрасте после успешного лечения своих заболеваний (в том числе опасных для жизни) и, следовательно, имея гораздо лучшее здоровье. Другой аргумент указывает на то, что стоимость систем здравоохранения обратно пропорциональна их эффективности (чем ниже стоимость, тем выше эффективность). Это слишком упрощенное определение эффективности здравоохранения.
Национальные индексы деятельности системы здравоохранения
США — US Medicare. В начале 2000-х гг. была разработана серия из 22 качественных показателей медпомощи, полученных на основе случайных выборок медкарт и опросов получателей Medicare, охватывающих 6 клинических областей: острый инфаркт миокарда (6 показателей), сердечная недостаточность (2 показателя), инсульт (3 показателя), пневмония (7 показателей), злокачественная опухоль молочной железы (1 показатель) и диабет (3 показателя) [12]. По каждому показателю штаты ранжировались от 1 до 52. Индекс деятельности системы здравоохранения представлял средний ранг каждого штата.
США — Рейтинг здоровья Америки, United Health Foundation. Объединенный фонд здравоохранения на протяжение 29 лет ранжирует штаты Америки по 35 (2017 г.) показателям, представляющим 5 аспектов, имеющих определенный вес: поведение, сообщества и условия окружающей среды, политика, клиническая помощь, результаты [13].
Для расчета рейтинга все показатели преобразованы путем стандартизации. Ранжирование каждого показателя — упорядочение штатов в соответствии с z-оценкой. Общий рейтинг штата — порядок каждого штата в соответствии с его общим баллом. Общий балл штата рассчитан путем сложения z-оценок для показателей, умноженных на присвоенный вес с учетом направления его корреляции с общим состоянием здоровья (положительная или отрицательная).
США — Рейтинги здравоохранения округов, University of Wisconsin Population Health Institute County Health Rankings
Фонд Вуда Джонсона совместно с Институтом здоровья населения Висконсинского университета разработали рейтинг здравоохранения округов, основанный на модели общественного здравоохранения (рис.2) и включающий 30 индикаторов, представляющих 2 аспекта: результаты здоровья и факторы здоровья [14].
Каждый показатель в каждом округе был преобразован путем стандартизации. Композитный индекс был получен суммированием z-оценок каждого показателя, умноженных на назначенный им экспертами вес.
Канада. Влиятельный канадский журнал Macleans magazine (MM) несколько лет публиковал «Отчет о состоянии здоровья», представляющий рейтинг систем здравоохранения регионов Канады. В третьем отчете в 2001 г. использовались 15 показателей деятельности здравоохранения, составляющие 6 аспектов [15]: результаты (ОПЖ, выживаемость при сердечном приступе); перинатальная помощь (доля новорожденных с низкой массой тела, доля детей, рожденных с помощью кесарева сечения, доля естественных родов после кесарева сечения); здоровье населения (переломы бедра, госпитализация лиц старше 64 лет по причине пневмонии и гриппа); услуги пожилым (замена тазобедренного и коленного суставов); эффективность (госпитализации в случаях их не требующих, ранняя выписка (отклонение от ожидаемой продолжительности пребывания в госпитале), предотвратимые соответствующей амбулаторной помощью госпитализации); ресурсы (число врачей, специалистов, доля госпитализаций по месту жительства).
Все показатели преобразованы путем стандартизации и суммированы по каждой категории с использованием весов, назначенных экспертами. Затем шесть категорий были суммированы с использованием следующих весов: результаты — 0,2; перинатальная помощь — 0,2; здоровье населения — 0,2; услуги пожилым — 0,1; эффективность — 0,2; ресурсы — 0.1.
Великобритания. В 2000 г. британский телеканал Channel 4 поручил исследователям Королевского фонда изучить предпочтения населения, касающиеся здравоохранения [16]. В результате был составлен рейтинг органов здравоохранения в соответствии с композитным индексом, в основе которого лежали 6 показателей, полученных путем опроса населения (смертность от злокачественных новообразований, от болезней сердца, от предотвратимых болезней (туберкулез, астма и т.д.), число людей в списках ожидания госпитализации, доля людей в списках ожидания более 12 месяцев, число операций на бедре).
Показатели преобразованы (путем извлечения квадратного корня) и стандартизированы. Для каждого определен свой вес на основе общественного предпочтения, выявленного в результате опроса 2000 человек. Для этого использованы 3 метода: ранжирование от наиболее до наименее желаемого показателя; «бюджетный пирог», предлагающий разделить «бюджет» из 60 фишек между 6 показателями; и совместный анализ, позволяющий выбирать между разными сочетаниями вариантов. Таким образом получены средние значения предпочтений по каждому показателю. Затем веса умножены на фактические показатели эффективности для каждого органа здравоохранения и суммированы в сводный балл.
Анализ различных индексов деятельности системы здравоохранения свидетельствует о том, что не существует единых правил, «золотого стандарта» их построения. Во-первых, исследователи не пришли к единому мнению по поводу аспектов и индикаторов деятельности системы здравоохранения. Выбор индикаторов зависит от исследователей, составляющих индексы, и от их системы ценностей. Индексы могут быть сосредоточены только на результатах деятельности системы здравоохранения (показатели здоровья) или учитывать показатели процесса (финансы, ресурсы и т.п.), а также дополнительно включать факторы здоровья. Во-вторых, варьируется выбор весовых значений. Чаще всего используются либо метод предпочтений (опрос общественного мнения или экспертов), либо метод равных весов. В-третьих, существует серьезная проблема доступности объективной и сопоставимой статистической информации.
Тем не менее, несмотря на то, что индексы деятельности системы здравоохранения часто рассматриваются как противоречивые (поскольку не все согласны с тем, что деятельность системы здравоохранения можно количественно оценить и сравнить в международном/региональном контексте), их построение имеет важное значение и может быть использовано для привлечения общественного внимания к проблемам отрасли. | | |  | Рис. 2. Модель общественного здравоохранения, лежащая в основе рейтингов здравоохранения округов Института здоровья населения Висконсинского университета
Источник: Robert Wood Johnson Foundation and the University of Wisconsin Population Health Institute. 2018 County Health Rankings Key Findings Report. 2018. URL: http://www.countyhealthrankings.org/explore-health-rankings/measures-data-sources (дата обращения: 03.04.2020). |
| |
|
|
