|
| | | | Проблемы современной экономики, N 4 (76), 2020 | | | | СОЦИАЛЬНО-ЭКОНОМИЧЕСКОЕ РАЗВИТИЕ ГОСУДАРСТВ ЕВРАЗИИ И ДРУГИХ ЗАРУБЕЖНЫХ СТРАН | | | Доан Тхи Май
аспирант Санкт-Петербургского государственного университета
| |
| | | | | Важнейшим направлением развития системы социального страхования в стране является доступность медицинской помощи всем слоям населения и формирование механизма ее получения. Таким механизмом является медицинское страхование, реализуемое как в добровольной, так и в обязательной форме. В статье выявлены и рассмотрены специфические черты, характерные для системы медицинского страхования во Вьетнаме: неполный охват населения страховыми медицинскими услугами, низкий уровень благосостояния домохозяйств (высокий уровень затрат беднейших домохозяйств на медицинские услуги из-за отсутствия обязательного страхового покрытия), использование наряду с официальной медициной методов традиционной восточной медицины, наличие иностранной донорской помощи. Выявленная специфика может помочь как государственным органам, так и частным страховым компаниям в определении направлений дальнейшего развития системы медицинского страхования в стране | | Ключевые слова: обязательное медицинское страхование, частное медицинское страхование, система медицинского страхования, Вьетнам | | УДК 330.34; ББК 65.01 Стр: 144 - 149 |
Введение. Реформы систем социального страхования и социального обеспечения включены в политическую повестку дня как развитых, так и развивающихся стран в течение последнего десятилетия. По данным ООН, только 27% населения планеты имеют доступ к комплексным системам социального обеспечения, в то время как 73% охвачены ими частично или не охвачены вовсе. Недостаточный охват медицинским страхованием и, как следствие этого, необходимость дополнительных затрат домохозяйств на медицинские услуги, связан, прежде всего, с высоким и устойчивым уровнем бедности и экономической нестабильностью во Вьетнаме. Результатом этого являются растущий уровень неравенства, недостаточные инвестиции в человеческий капитал и человеческий потенциал, а также слабый совокупный спрос в период рецессии и медленного роста, что приводит к недостижению цели Всеобщего охвата услугами здравоохранения (Universal Health Coverage UHC)1, поставленной правительством Вьетнама. Поэтому изучение формирования и функционирования, а также возможных путей модернизации медицинского страхования является важной темой для исследования.
1. Становление системы здравоохранения Вьетнама
Система здравоохранения Вьетнама начала создаваться в северной части страны после провозглашения независимости в 1945 г. Впоследствии она была распространена на южные территории, когда страна воссоединилась в 1975 г. После объединения Северного и Южного Вьетнама руководство страны оказалось перед необходимостью закрепления единства страны, как в административном, так и в социально-экономическом и идеологическом плане. Особенно важной оказалась проблема отстающего социально-экономического развития южных провинций. Сложная внешнеполитическая обстановка в регионе усугубила ситуацию и в стране, в начале 80-х гг. XX в., разразился социально-экономический кризис.
К середине 1980-х гг., с началом экономических реформ в Китае и развернувшейся «перестройкой» в Советском Союзе, во Вьетнаме сложились благоприятные условия для начала процессов рыночного реформирования. На VI съезде Коммунистической партии Вьетнама в декабре 1986 г. была обнародована идея необходимости перехода от централизованной экономики к «рыночной экономике с социалистической ориентацией» или Политика всестороннего обновления Doi Moi («Дой Мой»2), концептуально расширенная на VII (1991 г.) и VIII (1996 г.) съездах Коммунистической Партии Вьетнама (КПВ). Начавшееся обновление привело к необходимости принятия Правительством ряда политических решений, в том числе и в системе здравоохранения3.
Центральное место среди них занимала провозглашенная в стране либерализация: появление частного сектора в медицине, внедрение страховых принципов при оказании медицинской помощи и предоставлении медицинских услуг, приватизация фармацевтического бизнеса, а также введение официальной платы за пользование услугами государственных медицинских учреждений. Государство начало формировать систему социального страхования.
До 1989 г. система здравоохранения была организована централизованно и полностью субсидировалась правительством из бюджета страны, поэтому медицинские услуги гражданам предоставлялись бесплатно. Началом построения современной системы социального медицинского страхования Вьетнама явилось принятие Декрета 299/HDBT 15/8/1992 «Положение о медицинском страховании»4. В Декрете провозглашалось введение обязательной схемы медицинского страхования для государственных служащих и пенсионеров, для участия в которой страховые взносы были установлены в размере 3% от фонда оплаты труда (2% выплачивались работодателем и 1% — работником). Затем в 1994 г. эта схема была расширена — в нее включили экспериментальную добровольную схему для семей трудящихся5. На этом этапе социальное медицинское страхование контролировалось Министерством здравоохранения и осуществлялось через недавно созданное Вьетнамское Агентство медицинского страхования.
Следующий виток развития системы медицинскго страхования начался в связи с принятием нового Декрета 58/1998/ND-CP «Положение о медицинском страховании»6 1998 г., в котором было официально введено понятие добровольного медицинского страхования (добровольного участия в схеме медицинского страхования). Также появились схемы с со-платежами, внедрение единого пула медицинского страхования, были проведены значительные изменения в административных структурах. Директива также регулировала права участников медицинского страхования, управление и использование финансовых средств, добровольное участие в схеме и связанные с этим вопросы.
Декрет 1998 г. значительно расширил круг участников обязательного медицинского страхования, было предусмотрено обязательное медицинское страхование работников всех государственных предприятий, государственных учреждений, предприятий с иностранными инвестициями, экспортно-перерабатывающих зон, частных предприятий с численностью работников 10 и более человек, получателей социальной помощи. Также был установлен размер пособия на лечение и медицинское освидетельствование. Однако сформированная система обязательного медицинского страхования не распространялась на социально-значимые заболевания, такие как ВИЧ/СПИД, некоторые психические заболевания, а также профессиональные заболевания или травмы.
С 1999 г. во Вьетнаме началась реализация общенациональной программы медицинского страхования для беднейших слоев населения, предусматривающая приобретение карт медицинского страхования для более чем 4 млн чел. Наиболее критичное изменение политики Правительства Вьетнама в сфере здравоохранения произошло в 2002 г. с созданием Вьетнамского Фонда здравоохранения для бедных (HCFP- The Health Care Fund for the Poor (including ethnic minorities)7. Фонд предоставлял бесплатные полисы обязательного медицинского страхования для бедных в каждой провинции страны, жителей беднейших коммун и этнических меньшинств в 10 северных и центральных высокогорных провинциях. Впоследствии была запущена параллельная программа, предусматривающая бесплатное медицинское обслуживание всех детей в возрасте до шести лет. Такие широкомасштабные изменения позволили увеличить количество застрахованных по обязательным полисам медицинского страхования. При этом, по оценкам (Adam Wagstaff, 2013)8, введенные меры не привели к сокращению средних расходов домохозяйств из собственных средств0 и оказали незначительное воздействие на снижение затрат беднейших слоев населения.
С 2007 г. застрахованные по обязательному медицинскому страхованию беднейшие граждане, чьи взносы полностью субсидировались государством, были переведены из «Фонда здравоохранения для бедных» в обязательную систему медицинского страхования. Реализация обязательной программы для бедных привела к значительному росту числа застрахованных: число охваченных ею малоимущих увеличилось с 6,39 млн в 2005 г. до 15,18 млн в 2006 г. В этот период времени охват населения социальным медицинским страхованием увеличился до 46%10.
1 июля 2009 г. вступил в силу «Закон о социальном страховании, охране труда и гигиене труда» № 25/2008/QH1211, одобренный Национальным собранием, и положивший начало созданию «Национальной социальной Программы медицинского страхования» как основного механизма для достижения всеобщего охвата населения страны медицинским страхованием. В соответствии с этим законом, застрахованными должны быть: работники государственного сектора, дети до 6 лет (субсидируются на 100%), беднейшие слои населения — малоимущие (субсидируются на 100%); малообеспеченные (70% субсидируются); студенты очной формы обучения (субсидируются 30%), а также бенефициары программ социальной помощи (фермеры, рыбаки с низкими доходами и пр.). Этот этап развития системы социального медицинского страхования совпал в 2009 г. с переходом Вьетнама по классификации Всемирного Банка из категории стран с «низким уровнем дохода» в категорию стран «с низким уровнем среднего дохода» с ожидаемым сокращением международной помощи в области здравоохранения и, в свою очередь, необходимостью большей опоры на страховые механизмы финансирования медицинской помощи.
Все это привело к увеличению финансирования здравоохранения, а также расширению возможных источников финансирования для лечебных учреждений. Это вывело Вьетнам в лидеры среди стран АСЕАН по доле затрат на здравоохранение в ВВП в 2019 г. — 5,7%, что больше, чем у Сингапура, признанного лидера в этой области (см. таблицу 1).
Таблица 1
Затраты на здравоохранение в % от ВВП и прогнозируемая продолжительность жизни в некоторых странах мира по странам, 2019 г.| Наименование | Малайзия | Сингапур | Индонезия | Вьетнам | Филиппины | Германия |
|---|
| Затраты на здравоохранение в % от ВВП | 3,8% | 4,5% | 3,1% | 5,7% | 4,4% | 11,1% | | Ожидаемая продолжительность жизни, лет | | 83 | 71 | 76 | 71 | 81 |
Составлено по: The Power of Self-Care in Achieving Health for All https://assets.kpmg/content/dam/kpmg/vn/pdf/publication/2020/8/The-Power-of-Self-Care-in-Achieving-Health-for-All.pdf
Напомним, что до 1989 г. единственным вариантом финансирования затрат был госбюджет Вьетнама, что накладывало большие ограничения, прежде всего, на качество и количество услуг. После реформы появились новые возможные источники финансирования: в дополнение к бюджетным — страховые выплаты по страхованию здоровья и оказание коммерческих услуг самими лечебными учреждениями12. Отметим, что и ожидаемая продолжительность жизни при рождении во Вьетнаме также на достаточно высоком уровне — 75 лет, что, с одной стороны, является показателем улучшения жизни домохозяйств, но, с другой стороны, увеличивает нагрузку на систему социального и медицинского страхования.
Следует рассмотреть специфику формирующейся системы медицинского страхования во Вьетнаме, что будет способствовать ее дальнейшему развитию и совершенствованию.
2. Специфика формирования системы медицинского страхования во Вьетнаме
Специфика формирования системы медицинского страхования в СРВ заключается в следующем:
– сохраняющийся низкий уровень доходов населения;
– неполный охват системой медицинского страхования населения;
– получение международной помощи;
– наличие, наряду с официальной, традиционной медицины.
Низкий уровень доходов населения
Несмотря на то, что по данным Всемирного банка уровень бедности в стране постепенно снижается (если в 2010 г. за чертой бедности жило более 20% населения, то в 2018 г. этот показатель снизился до 6,7%, см. рис.1). Вьетнаму пока не удается достичь поставленной Правительством Вьетнама цели Всеобщего охвата услугами здравоохранения в стране. При рекомендованных ОЭСР менее чем 10% ВВП, расходуемых на здравоохранение, и с ожидаемой продолжительностью жизни, которая отстает от развитых рынков, здоровье и благополучие населения могут стать узким местом для перехода Вьетнама к более высокому уровню дохода. Поэтому стремление Вьетнама реализовать концепцию Индустрии 4.013 в области развития человеческого капитала может потребовать дополнительных инвестиций.
Бедность — фактор недоразвития системы медицинского страхования. С одной стороны, домохозяйствам с доходами ниже прожиточного минимума невозможно купить самостоятельно обязательную медицинскую страховку, но, с другой стороны, бремя расходов на медицинские услуги без наличия страхования удерживает население в нищете. Такая ситуация не позволяет беднейшим домохозяйствам вырваться из «ловушки бедности».
Также ВВП Вьетнама на душу населения остается относительно низким по сравнению с другими странами АСЕАН — в 2019 г. этот показатель составлял лишь 2715,3 долл. США14 (см. таблицу 2). В сравнении с некоторыми странами Вьетнам значительно отстает, что пока не позволяет говорить о решении проблемы бедности в стране. | | |  | Рис. 1. Доля населения, живущего ниже прожиточного минимума, % от общего населения страны, 2019 г.
Составлено автором по: https://data.worldbank.org/indicator/SI.POV.MDIM.HH?end=2018&locations=VN&start=2018&view=bar |
Таблица 2
ВВП на душу населения в некоторых странах, 2019 г.| Наименование | Малайзия | Индонезия | Вьетнам | Филиппины | Германия | РФ |
|---|
| ВВП на душу населения | 11414,8 | 4135,6 | 2715,3 | 3485,1 | 46258,9 | 30284,0 |
Составлено автором по данным Всемирного Банка.
Неполный охват системой медицинского страхования населения. Благодаря построению системы государственного медицинского страхования и принятия в 2008 г. знакового закона Law of Social Insurance15, началось постепенное расширение охвата системой здравоохранения населения страны. Если количество застрахованных по медицинскому страхованию в 1989 г. составляло 5% населения, то в 2019 г. этот показатель достиг 87%. Такой результат был достигнут, как было отмечено выше, регуляторной реформой здравоохранения: увеличились расходы государства на здравоохранение, а также расширились возможные источники финансирования лечебных учреждений.
Но, несмотря на проводимую во Вьетнаме политику расширения доступности медицинских услуг, в том числе и для бедного населения и формирования системы медицинского страхования, остаются множество нерешенных вопросов. Прежде всего, реформа затронула в основном центральные развитые районы страны, всеобщего же охвата населения услугами здравоохранения пока не получилось. Затраты домохозяйств на медицинские услуги снизились, но по-прежнему еще очень высоки (таблица 3)16. При этом, высокий уровень затрат беднейших домохозяйств может привести к финансовым катастрофам для домашних хозяйств.
Таблица 3
Уровень расходов домохозяйств на медицинские услуги, в % от расходов на здравоохранение, 2019 г.
| Наименование | Малайзия | Сингапур | Индонезия | Вьетнам | Филиппины | Германия | | Доля расходов домохозяйств | 38% | 31% | 37% | 45% | 54% | 12% |
Составлено автором по данным Всемирного Банка.
Примерно каждая пятая вьетнамская семья тратит более 10% своего дохода на здравоохранение, еще 10% семей тратят более 25% ежемесячного дохода на оплату медицинских услуг17. Согласно обзору государственных расходов Вьетнама, 2,5% домохозяйств, или около двух млн человек, остаются за чертой бедности из-за катастрофических расходов на здравоохранение18. Вьетнам должен стремиться повысить экономическую эффективность своей системы медицинского страхования.
В последние годы уровень медицины во Вьетнаме значительно вырос. В крупных государственных клиниках работает преимущественно высококвалифицированный персонал, который проходил обучение за рубежом, в том числе и в России.
В 2019 г. Вьетнам запустил национальную кампанию по пропаганде здорового образа жизни «Sức khỏe Việt Nam». Однако, для достижения поставленных в Программе задач необходимо тесное сотрудничество между Правительством, страховщиками, а также повышение грамотности населения в области здорового образа жизни19.
Получение международной помощи. Вьетнам закрепился в десятке (восьмое место в 2017 г.) крупнейших в мире получателей официальной донорской помощи на цели развития (ОПР — ODA Official Development Aid). Объем предоставленной донорами помощи Вьетнаму существенно вырос за последние десять лет: с 1,65 млн долл. США в 2000 г. до 2,4 млн долл. США в 2017 г.20 Деятельность доноров по развитию медицинского страхования во Вьетнаме можно подразделить на два основных направления: помощь, направленная на непосредственное развитие здравоохранения страны, и помощь на интеграцию страны в процессы мировой экономики. К первому направлению можно отнести программы в сфере здравоохранения по оснащению больниц оборудованием и медикаментами, внедрению информационных технологий, развитие телекоммуникаций. Ко второму направлению — программы по развитию торговли медицинским оборудованием и медикаментами, привлечению инвестиций, интеграции в международное страховое пространство21.
Как было отмечено выше, уровень финансирования сектора здравоохранения во Вьетнаме больше, чем во многих странах Юго-Восточной Азии. За период с 2006 по 2010 гг. средняя доля государственных расходов на эту отрасль составила 7,03% от ВВП страны22. Но этот показатель меньше среднего показателя по странам Европы (13%) и даже по странам Африки (10%)23.
Необходимость внешнего финансирования сферы здравоохранения является особенно ощутимой в силу недостаточного уровня ресурсов национального Правительства24. Доля расходов на социальные программы (здравоохранение, образование) от общего объема международной донорской помощи в 2017 г. составила 1355 млн долл. (40%)25. Они шли, прежде всего, на реализацию базовых программ зравоохранения (basic healthcare), на мероприятия по борьбе с туберкулезом, малярией и СПИДом (fighting tuberculosis, malaria and HIV/AIDS), а также на осуществление контроля над инфекционными заболеваниями (infectious diseases control).
Наличие, наряду с официальной, традиционной медицины. Наряду с официальной западной медициной во Вьетнаме сосуществует и традиционная восточная медицина. В стране действуют официально признанные на государственном уровне крупнейшие центры традиционной медицины в Ханое и Хошимине, а также множество небольших частных клиник и отдельно практикующих врачей по всей стране26.
Традиционная медицина (ТМ) обычно опредеяется как «знания, навыки и практики, основанные на теориях, верованиях и опыте местной культуры, используемые для поддержания здоровья, профилактики, диагностики или лечения физических и психических заболеваний.» ТМ охватывает различные методы лечения и практики, которые варьируются в зависимости от региона, включая препараты, состоящие из трав, животных экстрактов и/или минералов27. Кроме того, ТМ использует немедикаментозные методы лечения, такие как иглоукалывание, мануальная терапия и духовные практики28. Во Вьетнаме сосуществуют два типа ТМ. Первый, туок нам или «медицина Юга», является традиционной практикой коренных вьетнамцев и основан в основном на лечении травами. Во время Китайского правления во Вьетнаме китайские врачи ввели второй тип ТМ, традиционную китайскую медицину, теперь называемую туок бак или «медицина Севера»29, 30. Врачи, практикующие традиционные методы, обычно предлагают свои услуги на уровне местных медицинских пунктов коммун, где проживают в основном бедные слои населения.
Расширение охвата традиционной медициной (ТМ) в сфере здравоохранения является приоритетной задачей во Вьетнаме, так как позволет включить в число пользователей услуг медицинского страхования большее количество беднейшего населения. Trung T. Nguyen, Quang N. Nguyen, et all (2020)31 оценили осведомленность, практику и требования к врачам традиционнй медицины в районных больницах Вьетнама и отмечают, что необходимо повысить уровень образованности врачей местной практики. Один из вариантов — непрерывное медицинское образование, которое играет важную роль в обеспечении качества предоставляемых услуг. Также доверие беднейших слоев насления к практикам ТМ, удовлетворенность такими услугами, готовность платить за них (а, следовательно, готовность покупать медицинское страхование с включенными услугами ТМ) была выявлена среди сельских общин этнических меньшинств Вьетнама32. Результаты исследований, проведенных в Tran BX, Nguyen NK et all, показали высокий уровень удовлетворенности услугами ТМ, причем более 90% респондентов сообщили об улучшении состояния здоровья при использовании методов традиционной медицины. Показателями предпочтения ТМ перед современной западной медициной является, прежде всего, доступность медицинских услуг (близость расположения таких медицинсиких учреждений к сельским общинам), традиции некоторых этнических меньшинств, гендерная принадлежность (женщины больше доверяют врачам традиционной практики). Таким образом, для дополнительного импульса развития медицинского страхования обязательно необходимо учитывать сельские общины и этнические меньшинства Вьетнама и их предпочтения. Такая стратегия позволит достичь, в том числе, и цели всеобщего охвата услугами здравоохранения и улучшить характеристики системы страхования здоровья в стране33.
Вьетнам имеет долгую историю развития традиционной медицины34, поэтому вьетнамское правительство поставило цели и для широкого развития ТМ. К 2025 г. планируется, что 95% низовых медицинских учреждений будут иметь подразделения ТМ, а показатель обследования и лечения методами ТМ должен достигнуть 25% и 30% от общего числа обследований и лечения в районных медицинских учреждениях и в коммунах соответственно35. Однако, статистические данные вьетнамского управления традиционной медицины показали, что доля врачей ТМ составляет всего 7,94% от общего числа вьетнамских врачей. Доля медицинских учреждений первичного уровня, предоставляющих страховое покрытие по медицинскому страхованию, где работают специалисты со специальной квалификацией в области традиционной медицины еще не достигла 6% от общей численности работников здравоохранения36.
Всемирная Организация Здравоохранения37 отмечает, что в рамках медицинского страхования во Вьетнаме все еще остаются пробелы в регулировании и определении роли ТМ, хотя некоторые шаги уже сделаны. Во-первых, исследования использования механизмов обязательного медицинского страхования для управления рисками домохозяйств показывают, что наблюдается ситуация неблагоприятного отбора. Медицинское страхование не выполняет своей основной функции — финансовой защиты домохозяйств при наступлении неблагоприятных событий. Как показали Lee, H., Oh, J., Hoang (2019), наличие полиса обязательного медицинского страхования коррелирует только с увеличением частоты визитов застрахованных в медицинские учреждения столичного уровня. При этом отсутствует корреляция между наличием обязательного медицинского страхования и снижением дополнительных расходов домохозяйств из собственного кармана, то же самое касается и катастрофических трат домохозяйств на медицинские расходы. Во-вторых, недостаточно конкретных статистических данных о количестве практикующих специалистов в области традиционной медицины. Частная практика на основе традиционной медицины регулируется законодательством о частной медицинской и фармацевтической практике (1993 г.), а также о медицинском обследовании и лечении методами традиционной медицины и иглоукалывания (2009 г.). Фитопрепараты классифицируются как безрецептурные лекарства и функциональные продукты питания.
Следующие услуги традиционной медицины покрываются медицинским страхованием: медицинское обследование и лечение лекарственными травами и народными средствами, включенными в перечень лекарственных средств, а также иглоукалывание и точечный массаж в сочетании с современной медициной38. Традиционная медицина позволяет заниматься профилактикой заболеваний и лечить некоторые хронические заболевания и заболевания на ранней стадии. Широко применяются фитотерапия, акупунктура и мануальная терапия. Более того, Вьетнамская система социального страхования обладает огромным потенциалом. Используя преимущества и доверие граждан к ТМ и лекарственным средствам на их основе, наряду с западными лекарственными средствами в соответствии с решением 68, Вьетнам планирует построить свою отечественную фармацевтическую промышленность и постепенно заменить импортные лекарства. В 2020 г. Вьетнам намерен увеличить долю местных фармацевтических препаратов до 80% от рыночной стоимости.
Выводы.
Система медицинского страхования во Вьетнаме начала формироваться с конца восьмидесятых годов XX в. в рамках Политики всестороннего обновления Doi Moi («Дой Мой») и построения «рыночной экономики с социалистической ориентацией». Одним из важнейших результатов реформы стало увеличение финансирования здравоохранения, а также расширение возможных источников финансирования для лечебных учреждений и целевая установка руководства страны на всеобщий доступ к услугам здравоохранения.
Современная система медициинского страхования в стране обладает следующей спецификой: сохраняющийся низкий уровень доходов населения; неполный охват системой медицинского страхования населения; получение международной помощи; наличие, наряду с официальной, традиционной медицины.
В развивающихся странах, таких как Вьетнам, традиционная медицина является неотъемлемой частью системы здравоохранения, активно способствуя оказанию первичной медико-санитарной помощи, особенно среди групп населения с низким уровнем дохода.
Сложившаяся архитектура системы медицинского страхования не формирует работающего страхового механизма. Для смягчения финансового бремени пациента необходим многогранный подход, включающий, в том числе, расширение использования в медицинском страховании методов традиционной медицины. |
| |
|
|
