|
| | | | Проблемы современной экономики, N 2 (70), 2019 | | | | ЭКОНОМИКА И УПРАВЛЕНИЕ В СФЕРЕ УСЛУГ | | | Рожкова Е. В.
доцент кафедры управления
Института экономики и бизнеса Ульяновского государственного университета,
кандидат экономических наук
| |
| | | | | В статье анализируются причины низкой доступности медицинских услуг для российских жителей сельской местности. Обосновывается необходимость формирования новых инструментов профилактической медицины, обеспечивающих рост профилактической грамотности и активности сельских жителей. Предлагаются направления развития сетевого взаимодействия организаций в сфере медицинской профилактики | | Ключевые слова: медицинские услуги, медицинские услуги в сельской местности, доступность медицинских услуг, профилактика заболеваемости, сетевое взаимодействие организаций | | УДК 338.465:614.2–021.161(470+571–22); ББК 65.206 Стр: 165 - 168 |
Важнейшей задачей в обеспечении социально-экономического развития страны является повышение уровня здоровья населения, что предполагает наличие эффективной системы здравоохранения, в том числе — высокой степени доступности медицинских услуг.
Вопросам развития системы здравоохранения посвящено значительное количество работ. Так, особенности формирования рыночных механизмов в российском здравоохранении, возможности расширения потребительского выбора на рынке медицинских услуг активно исследуют ученые С.В. Шишкин, И.М. Шейман, Л.Д. Попович [1, с.11–37]. Сравнительный анализ моделей организации и финансирования систем здравоохранения развитых стран представлен в трудах В.А. Садовничего, Н.С. Григорьевой, Т.В. Чубаровой [см., напр.: 2, с.73–217]. Итоги реформ и формирующиеся вызовы для сферы медицинских услуг отражены в работах М.Ю. Шерешевой и Н.А. Восколович [3, с.171–200; 4, с.268–280].
Многие из исследователей отмечают, что доступность медицинских услуг — территориальная, финансовая, временная — в последние годы в нашей стране существенно сократилась. На наш взгляд, особенно остро эта проблема стоит в сельской местности, составляющей четверть населения России. В настоящее время российское село переживает крайне сложный период своей истории. Прогрессируют проблемы безработицы, массовой бедности, снижения уровня культуры. Эти процессы не могут не сказываться на уровне здоровья сельских жителей, поэтому доступность услуг медицинских учреждений — крайне важное условие выживания и дальнейшего развития села.
В этой связи значительный интерес представляет выявление и конкретизация проблем медицинского обслуживания в сельской местности. Следует отметить, что сложная экономическая ситуация, в которой находится Россия в последнее десятилетие, сокращение расходов государства на социальную сферу крайне отрицательно сказались на уровне жизни населения.
Реальные располагаемые денежные доходы жителей России значительно сократились за последние пять лет (рис.1). | | |  | Рис.1. Реальные располагаемые денежные доходы населения России, в % к предыдущему году
Составлено на основе: [5, с.115]. |
При этом финансовая доступность услуг в области здравоохранения и отдыха для домохозяйств не повышается — денежные расходы на оплату такого рода услуг растут (табл.1).
Таблица 1
Динамика денежных расходов населения на платные услуги в области здравоохранения и отдыха| | 2013 | 2014 | 2015 | 2016 |
|---|
Расходы населения
на платные услуги в области
здравоохранения и отдыха | всего | 43274,2 | 46187,8 | 46624,0 | 52664,1 | | в % к предыдущему году | нет данных | 106,7 | 100,9 | 112,9 |
Составлено на основе: [6, с.140].
Усугубляется ситуация тем, что крайне велика дифференциация данных услуг по социально-экономическим категориям населения. Если разделить все домохозяйства на пять 20-процентных групп — от первой, с наименьшими, до пятой, с наибольшими располагаемыми ресурсами, — налицо колоссальный разрыв в расходах первой и пятой группы населения на платные услуги в области здравоохранения и отдыха (табл.2).
Таблица 2
Соотношение денежных расходов домохозяйств различных социально-экономических категорий на платные услуги в области здравоохранения и отдыха в 2016 году (в среднем на одного члена домохозяйства), рублей| 20-процентные группы обследуемого населения | Расходы на медицинские услуги | Расходы на санаторно-оздоровительные услуги | Расходы на услуги в области физкультуры и спорта | Расходы на услуги по организации отдыха и культурных мероприятий |
|---|
| Первая (с наименьшими располагаемыми ресурсами) | 328,1 | 6,1 | 130,7 | 826,1 | | Вторая | 754,5 | 28,2 | 271,1 | 1571,5 | | Третья | 1484,5 | 96,1 | 429,4 | 2921,0 | | Четвертая | 2979,4 | 274,9 | 1378,7 | 7129,1 | | Пятая (с наибольшими располагаемыми ресурсами) | 7304,7 | 900,4 | 1890,1 | 18288,2 | | Превышение расходов 5 группы над расходами 1 группы | в 22,3 раза | в 147,6 раз | в 14,5 раз | в 22,1 раза |
Составлено на основе: [6, с.169].
Как видно, наибольший разрыв фиксируется в расходах на санаторно-оздоровительные услуги — они в настоящее время могут быль отнесены к числу элитных и слабо доступных для малообеспеченных слоев населения.
Отметим также, что расходы сельского населения на платные услуги в области здравоохранения и отдыха заметно меньше аналогичных расходов домохозяйств в городской местности, в среднем — более чем в два раза (табл.3). Во многом это можно объяснить низким уровнем оплаты труда в сельском хозяйстве по сравнению с другими отраслями экономики России.
Таблица 3
Соотношение денежных расходов домохозяйств городской и сельской местности на платные услуги в области здравоохранения и отдыха в 2016 году (в среднем на одного члена домохозяйства), руб.| Группы обследуемого населения | Расходы на медицинские услуги | Расходы на санаторно-оздоровительные услуги | Расходы на услуги в области физкультуры и спорта | Расходы на услуги по организации отдыха и культурных мероприятий |
|---|
| Домашние хозяйства в городской местности | 3023,2 | 299,9 | 1068,2 | 7667,9 | | Домашние хозяйства в сельской местности | 1263,6 | 149,4 | 104,1 | 1761,3 | | Превышение расходов горожан над расходами сельчан | в 2,4 раза | в 2,0 раза | в 10,3 раза | в 4,4 раза |
Составлено на основе: 6, с.140
Проблема финансовой доступности платных медицинских услуг сама по себе является остро насущной и при этом усиливается низкой территориальной доступностью медицинских услуг для сельских жителей.
За последние годы, в результате организационных реформ системы здравоохранения, в городских поселениях на четверть сократилось число больничных организаций, и почти не уменьшилось число поликлиник. При этом нельзя не отметить, что в сельских поселениях осталась только четверть больниц, а амбулаторно-поликлинических организаций стало меньше почти вполовину (табл.4).
Таблица 4
Динамика количества и мощностей больничных и амбулаторно-поликлинических организаций| | 2005 | 2010 | 2013 | 2014 | 2015 | 2016 | 2016
к 2005 |
|---|
| Количество организаций | | Число больничных организаций в городских поселениях | 5820 | 4959 | 4775 | 4574 | 4397 | 4351 | 74,8% | | Число больничных организаций в сельской местности | 3659 | 1349 | 1095 | 1064 | 1036 | 1006 | 27,5% | | Число амбулаторно-поликлинических организаций в городских поселениях | 14288 | 12753 | 13730 | 14042 | 13815 | 14236 | 99.6% | | Число амбулаторно-поликлинических организаций в сельской местности | 7495 | 2979 | 2731 | 3064 | 4749 | 4830 | 64,4% | | Мощности организаций | | Число больничных коек на 10 тыс.чел. в городских поселениях | 130,3 | 112,5 | 109,3 | 103,8 | 97,6 | 95,5 | 73,3% | | Число больничных коек на 10 тыс.чел. в сельской местности | 55,6 | 40,9 | 37,0 | 3737 | 42,7 | 41,4 | 74,5% | | Число посещений амбулаторно-поликлинических организаций в смену на 10 тыс. чел. в городских поселениях | 300,9 | 308,2 | 314,0 | 317,7 | 304,2 | 306,7 | 102% | | Число посещений амбулаторно-поликлинических организаций в смену на 10 тыс. чел. в сельской местности | 131,8 | 116,4 | 122,3 | 110,1 | 146,6 | 151,0 | 115% |
Составлено на основе: [5, с. 89, 95].
И дело не в абсолютных значениях количества медицинских организаций. С 2005 по 2016 год показатели доступности мощностей больниц (число больничных коек на единицу населения) также сократились, как в городской, так и в сельской местности. Отметим при этом, что показатели доступности мощностей амбулаторно-поликлинических организаций (количество посещений поликлиник на единицу населения) за данный период немного выросли. Однако у сельских жителей все эти показатели практически вдвое ниже, чем у горожан, и такое соотношение практически не меняется более 10 лет (табл.4).
Кроме того, согласно материалам Комплексного наблюдения условий жизни населения (КНУЖН), проведенного Федеральной службой государственной статистики в 2016 году [7], почти половина респондентов-сельчан отмечают значительную отдаленность аптек (47,6% опрошенных, тогда как среди городских жителей эту проблему отметили только 8%). Плохая организация работы общественного транспорта также была обозначена преимущественно сельчанами (39,4% против 29,9% опрошенных горожан). Во многом, несомненно, это определило то, что в качестве причины необращения за медицинской помощью сложность и даже отсутствие возможности добраться до медицинского учреждения указало вдвое больше сельских жителей (12,4%, тогда как в городе — только 6%).
Согласно указанному КНУЖН, в сельской местности существенно острее стоит проблема превышения времени ожидания скорой помощи. Если среди горожан доля тех, кто ожидал скорую менее 20 минут, выше, чем у жителей сельской местности, практически на 15%, то доля сельчан, ожидающих скорую помощь от 20 минут до часа, выше почти на треть (рис. 2). | | |  | | Рис. 2. Время ожидания прибытия кареты скорой помощи населением в 2016 году [7] |
Проблема очередей в медицинских организациях также более актуальна для жителей сельской местности — на нее обратили внимание 24,1% опрошенных сельчан, тогда как в городе аналогичный показатель существенно ниже — 14,9%. Еще более остро стоит вопрос нехватки специалистов — 37,5% опрошенных указали на это (хотя в городе проблема также налицо — ее отметили 33,4% респондентов).
Безусловно, смягчить потребность в медицинской помощи может ведение здорового образа жизни и потребление оздоровительных услуг. Однако по данным указанного Комплексного наблюдения, более половины опрошенных (53,4%) не имеют времени на то, чтобы заниматься активным отдыхом. При этом 28,8% жителей сельской местности указали на низкую территориальную доступность мест для такого рода занятий (в городе подобную проблему отметили лишь 4,5% респондентов). Более 80% сельчан (84,4%) никогда не выезжали на санаторно-курортное лечение.
Таким образом, можно говорить о крайне низком уровне доступности медицинских и иных услуг, связанных с укреплением здоровья, для жителей сельской местности нашей страны. Это не может не влиять на величину и качество человеческого капитала в данном секторе.
Требуются новые организационные формы и методы деятельности по укреплению здоровья сельчан, в том числе — в рамках оказания медицинских услуг.
Отметим, что определенные решения в этой части приняты и реализуются на государственном уровне. Так, с 2012 года в нашей стране действует Федеральная программа «Земский доктор», которая предполагает существенные единовременные денежные выплаты врачам, переезжающим работать в сельскую местность. Программа была запущена благодаря изменениям, внесенным в Федеральный закон «Об обязательном медицинском страховании» [8] Очень примечательно, что для повышения ее результативности в законодательную базу периодически вносились и вносятся изменения. Так, если изначально проект был ориентирован на молодых специалистов (до 25 лет), то с 2016 года под его действие подпадают врачи в возрасте до 50 лет. За время действия программы около 20 тысяч врачей переехали и работают в сельской местности. В этом году в Ежегодном послании Федеральному собранию Президент РФ заявил о необходимости снять возрастные ограничения на участников этой программы [9].
Однако, по нашему мнению, концептуальным направлением деятельности по укреплению здоровья сельского населения должно являться, в первую очередь, активное развитие новых инструментов профилактической медицины.
Обратим внимание на то, что профилактика заболеваемости населения — деятельность, выходящая за рамки медицинских организаций (рис.3). Значительный блок представляет социальная профилактика, в рамках которой осуществляется реализация услуг по укреплению здоровья, физкультурных мероприятий и программ, решений, связанных с обеспечением безопасности продуктов питания, экологической безопасностью, охраной труда и пр. Собственно же медицинская профилактика — это те услуги, которые предоставляются в рамках медицинских организаций. Она может быть разделена на две компоненты: образовательную и медицинскую. | | |  | | Рис. 3. Основные составляющие профилактики заболеваемости населения |
Медицинская компонента предполагает участие населения в программах диспансеризации, профессиональных и медицинских осмотрах, процедурах вакцинации и иных мероприятиях, связанных со скринингом и мониторингом здоровья. Степень вовлеченности субъекта в потребление данных медицинских услуг характеризует его профилактическую активность.
Образовательная же компонента медицинской профилактики призвана формировать профилактическую грамотность субъекта. Это медицинские услуги информационно-просветительского характера, связанные с пропагандой здорового образа жизни и обучением правилам его ведения, гигиеническим воспитанием, различным аспектам медицинского просвещения. На наш взгляд, именно образовательная компонента медицинской профилактики способна повысить профилактическую активность населения.
Очевидно, что профилактическая активность, направленная на предотвращение заболеваемости населения, позволяет значительно сократить спрос на медицинские услуги лечебного и реабилитационного характера. Однако снижение доступности медицинских услуг в целом, сопряженная с этим, массовизация самолечения, снижение доверия к услугам и специалистам здравоохранения в силу выраженной коммерциализации данной сферы явилось причиной достаточно низкого уровня профилактической грамотности и, соответственно, профилактической активности населения в вопросах укрепления здоровья.
Современные исследователи (см., напр.: [2, с. 248–250]) обращают внимание на то, что профилактические мероприятия нередко плохо организованы, требуют больших затрат времени, что провоцирует их игнорирование населением (в первую очередь — работающим). Нерегулярность потребления медицинских профилактических услуг приводит к тому, что они оказываются не в состоянии предотвратить или облегчить заболевания. Минимальный набор профилактических услуг в рамках программ обязательного медицинского страхования также вызывают разочарование у клиентов. Кроме того, многими специалистами лечебно-профилактических учреждений мероприятия по диспансеризации и медосмотрам нередко рассматриваются как «отвлечение» от работы по лечению больных [10]. Очевидно, что эти проблемы крайне актуальны для сельской местности.
Считаем, что одним из направлений решения проблем является развитие сетевого сотрудничества таких структур, как центры медицинской профилактики и центры телемедицины с учреждениями образования, в первую очередь — находящимися в сельской местности (рис. 4). | | |  | | Рис. 4. Развитие сетевого взаимодействия в сфере медицинской профилактики |
Несомненно, важными направлениями сетевого сотрудничества являются телемедицинские консультации сельских врачей и работников фельдшерско-акушерских пунктов, диагностическая работа мобильных телемедицинских комплексов в сельской местности российских регионов. Однако, как уже отмечалось, повышение внимания населения к медицинской профилактике (профилактическая активность) во многом зависит от уровня профилактической грамотности, поэтому особый акцент сделаем на развитии сетевого сотрудничества в этом направлении.
В настоящее время медицинские организации имеют взаимосвязи с центрами медицинской профилактики и центрами телемедицины. Они существуют в каждом регионе, но сосредоточены, как правило, в областных и республиканских центрах. Соответственно, их услуги, в том числе — по профилактической медицине, доступнее по всем параметрам городским жителям. Сельские жители, по уже названным причинам, в меньшей степени имеют возможность ими пользоваться.
В сельской же местности, по крайней мере, в районных центрах, значительные возможности по использованию телекоммуникационных технологий (наличие компьютеров, мультимедиаоборудования, выход в Интернет) имеются у образовательных организаций.
Полагаем, что сетевое взаимодействие должно проявляться в организации на регулярной основе видеоконференций, вебинаров и иных информационно-образовательных мероприятий как разновидности профилактических медицинских услуг в малых группах в форме дополнительных образовательных программ. По сути, речь идет о варианте «Врач-Пациент».
В настоящее время подобные проекты реализуются по телевидению, есть специализированные сайты в сети интернет, но они либо не имеют оперативной обратной связи, либо малодоступны для жителей сельской местности.
Еще одно предлагаемое нами направление сетевого сотрудничества центров телемедицины, центров медицинской профилактики и сельских образовательных учреждений — формирование движения «серебряного волонтерства» (разновидность волонтерского движения, когда возраст участников превышает 50 лет [11]).
В данном случае дополнительные образовательные программы реализуются для малых групп слушателей из числа медицинских работников, вышедших на пенсию. Они развивают компетенции в области медицинской профилактики (ее информационно-образовательной составляющей), и в дальнейшем выступают как организаторы просветительских мероприятий по формированию основ здорового образа жизни, повышению уровня медицинской грамотности своих односельчан. В данном случае реализуется принцип «каскадного обучения». Мы обозначили данный вариант как «Врач-Врач-Пациент».
В настоящее время подобные проекты успешно реализуются в городской среде (например, в г.Ульяновске регулярно проводятся акции «Прогулки с доктором», «Шаги к здоровью»), но для жителей сельской местности такие мероприятия крайне дефицитны.
Безусловно, возможности телемедицины гораздо шире, нежели реализация образовательных проектов и программ. Крайне актуальны телемедицинские консультации ведущими специалистами здравоохранения сельских врачей и работников фельдшерско-акушерских пунктов, диагностическая работа мобильных телемедицинских комплексов в сельской местности российских регионов. Однако в рамках данного исследования акцент был сделан на вопросах повышения доступности информационной компоненты медицинской профилактики как инструменте повышения уровня индивидуальной ответственности за здоровье.
На наш взгляд, реализация предложенных направлений развития сетевого сотрудничества организаций в сфере медицинской профилактики способно снизить остроту проблемы доступности медицинских услуг для сельского населения нашей страны, и будет являться катализатором роста человеческого капитала в данном секторе общественного хозяйства. |
| |
|
|
