|
| | | | Проблемы современной экономики, N 1 (61), 2017 | | | | ЭКОНОМИКА И УПРАВЛЕНИЕ В СФЕРЕ УСЛУГ | | | Киселев А. С.
эксперт ЮНЕСКО, доктор экономических наук (г. Москва)
| |
| | | | | В статье, в соответствии с выступлением Председателя Правительства Российской Федерации Д.А. Медведева на Гайдаровском Форуме в январе 2017 г., рассматриваются проблемы развития высокотехнологичной медицины, которая непосредственно влияет на развитие человеческого капитала и рост экономики. В подтверждение приводятся многочисленные примеры развития высокотехнологичной медицины в разных странах | | Ключевые слова: высокотехнологичная медицинская помощь (ВМП), человеческий капитал | | ББК С73(0)-21в611 Стр: 174 - 177 |
Выступая на Гайдаровском форуме в январе 2017 года Председатель Правительства России Д.А. Медведев отметил, что для роста экономики нужны структурные реформы и, что при всех страновых особенностях, приоритетные направления практически идентичны в разных государствах. Они связаны с развитием человеческого капитала, прежде всего, за счёт сферы образования, здравоохранения и т.д.
В этой связи отметим важность высокотехнологичной медицинской помощи (далее ВМП). Высокотехнологичная медицинская помощь является частью специализированной медицинской помощи и включает в себя применение новых сложных и (или) уникальных методов лечения, а также ресурсоемких методов лечения с научно доказанной эффективностью, в том числе клеточных технологий, роботизированной техники, информационных технологий, биотехнологий, разработанных на основе достижений медицинской науки и смежных отраслей науки и техники. Проанализируем текущее состояние мирового развития такого раздела высокотехнологичной медицины как биотехнологии Они играют сегодня важнейшую роль в расширении диапазона медицинской науки и создания новых видов высокотехнологичной медицинской помощи населению. Развитие отрасли биотехнологий является одной из ключевых задач национальной инновационной политики Республики Корея. Для практической реализации этой важной задачи разработан ряд долгосрочных программ развития биотехнологий. В этой стране активно создаются новые биоматериалы (новейшее направление медицинских исследований), развивается биомедицина, биоинформатика, бионанотехнологии.
В настоящее время Правительством Японии реализуется комплексный план «Стратегия развития биоиндустрии и биотехнологий». По объёму рынка биотехнологий (25 трлн иен) Япония занимает второе место после США. Основным сегментом этого рынка является рынок медицинских биотехнологий (8,4 трлн иен).
В Бельгии также серьёзное внимание уделяется развитию медицинских биотехнологий. На этом направлении сегодня трудятся 160 инновационных компаний (3600 сотрудников). В поле их зрения — проблемы иммунология, молекулярной визуализации и т.д.
В Венгрии насчитывается 85 компаний (2000 чел.) биотехнологической направленности. Их ежегодный суммарный доход превышает 100 млн евро. Общий объём финансирования НИОКР биомедицинской направленности составляет 25 млн евро в год. В августе 2015 года в г. Дебрецен был открыт новый фармацевтический инновационный центр «Фармаполис Парк» стоимостью 21 млн евро (из них 50% инвестиций вложил Евросоюз). В так называемых «красных» биотехнологических компаниях (фармацевтика и медицина) занято 37 компаний.
В инновационной политике Швеции биотехнологиям уделяется особое внимание. Там сегодня создаётся крупный биомедицинский кластер на базе Каролинского института, который собирается выпускать препараты для лечения различных видов онкологических заболеваний. На этот сектор работают в Швеции 30% всех учёных страны (25% из них имеют учёные степени). Согласно оценкам независимых научных журналов, шведский сектор Life Science занимает четвёртое место в Европе.
Основными секторами развития биотехнологий в США являются: медицинские биотехнологии (биологические препараты, вакцины, фармакогеномика, генная терапия, методы обнаружения генетических заболеваний, методы лечения онкологических заболеваний, инфекционных и аутоиммунных заболеваний, ВИЧ/СПИДа и других заболеваний, для которых на сегодняшний день не существует эффективных возможностей для лечения).
В Российской Федерации самым мощным кластером, который нацелен на создание медицинских биотехнологий является «Сколково». В целом же Россия занимает сегодня 8- место в мире по НИОКР в области медицинских биотехнологий. Расходы на НИОКР в стране как в абсолютном, так и относительном выражении значительно ниже расходов США — 2,9% ВВП, Китая — 1,8% ВВП, Республики Корея — 3,74% ВВП, Японии — 3,4% ВВП. Затраты, в том числе на медицинскую науку в расчёте на одного исследователя, также уступают уровню Германии, США, Республике Корея и т.д. Результативность научных исследований в России и степень их мирового признания сегодня невелика. По оценкам западных экспертов, наша страна занимает лидирующие позиции или имеет разработки мирового уровня только по трети из 34 важнейших технологических направлений (к которым относятся и медицинские биотехнологии). Только 16% наших технологий доводится до уровня практического применения (с учётом конкурентной борьбы). Российский сектор высшего образования занимает лишь 9% от внутренних затрат на исследования и разработки (США — 13,5%, Германия — 18%, Франция — 23% и т.д.). Доля исследователей в общей численности работников науки составляет в России 59% (Германия — 59%, Франция — 60%, Дания — 61%, Великобритания — 74%, Япония — 75%, Китай — 81%).
Отметим, что основной вектор глобальной инновационной динамики определяется сегодня ускоренным развитием конвергентных нано-, био-, инфо-, когнитивных технологий. Приложение новых медицинских биотехнологий существенно влияет на облик современных медицинских услуг. Абсолютными приоритетами мировых центров научно-технического развития США, Германии, Японии, Франции, Великобритании и Китая являются медицинские биотехнологии.
Мировой рынок отмеченных технологий ныне представляет следующую картину:
– медицинских приборов и оборудования для ВМП составил уже в 2011 году 289,2 млрд долл. (прогноз до 2020 года 420 млрд долл.);
– инновационных препаратов на основе биотехнологий составил 147,7 млрд долл. (прогноз — 299 млрд долл.);
– диагностических и лечебных систем на основе биотехнологий составил 158,5 млрд долл. (прогноз — 222 млрд долл.);
– средств ядерной медицины составил 10,7 млрд долл. (прогноз на ближайшие годы — 15 млрд долл.).
Основными драйверами развития медицинских биотехнологий будут являться: болезни обмена веществ, патологий мозга (в частности, болезнь Альцгеймера), обеспечение медицинской безопасности.
Медицинские биотехнологии будут стремиться внести свой вклад в ВМП с учётом:
– развития технологий персонализированной медицины, которые позволят индивидуализировать диагностические и терапевтические процессы, значительно усилить полезный эффект и снизить затраты на лечение за счёт использования наиболее эффективных средств ВМП;
– создания материалов с новыми свойствами (с высокой степенью биосовместимости), способных сращиваться с живой костной тканью (биоситаллы), с эффектом «памяти формы», а также обладающих биологической активностью, способных восстанавливать отдельные органы или целые системы организма человека;
– развития исследований в области обеспечения регуляции экспрессии генома, что позволит значительно сократить стоимость прочтения генома конкретного человека, разработать методы направленной регуляции онтогенеза и создания биологических систем с заданными свойствами, а также диагностики и лечения заболеваний до их клинического проявления;
– развития направленной регуляции клеточной дифференцировки для определения биологических свойств и функционального назначения клеток для терапии и культивирования биологической ткани для трансплантации;
– развития таргентной терапии.
Развитие биомедицины и ВМП в России до 2030 года нацелено:
– на снижение смертности от болезней системы кровообращения (до 694,4 случаев на 100 тыс. населения);
– на снижение смертности от новообразований (в первую очередь от злокачественных) — до 192,8 случаев на 100 тыс. населения;
– на снижение смертности от травм при дорожно-транспортных происшествиях (до 10 случаев на 100 тыс. населения);
– на снижение младенческой смертности от врождённых пороков развития (до 7,5 на 1 тыс. родившихся живыми).
Целью Государственной программы Российской Федерации «Развитие здравоохранения» является обеспечение доступности высокотехнологичной медицинской помощи (ВМП), повышение эффективности медицинской помощи на основе достижений медицинской науки.
Общий объём финансирования этой программы в 2013–2020 гг. составит 33,7 трлн руб. (в текущих ценах). Из них за счёт средств федерального бюджета 2,7 трлн руб, средств консолидированного бюджета регионов страны 10,5 трлн руб. Средств Фонда ОМС — 17,1 трлн руб. (дополнительная потребность в средствах федерального бюджета заявлена в объёме 3,4 трлн руб.).
Государство планирует, что к 2030 году в Российской Федерации будет создана система здравоохранения, способная конкурировать со здравоохранением развитых европейских стран и характеризующаяся: низкими показателями заболеваемости; низкими показателями смертности и инвалидизации; высококвалифицированным медицинским персоналом (в особенности привлекаемым для оказания высокотехнологичной медицинской помощи); инновационными методами диагностики, основанных на новейших достижениях мировой науки, техники и технологий.
В 2015 году ВМП была представлена перечнем из ста тридцати семи услуг, которые касаются двадцати двух направлений. Укрупнённый список состоит из следующего ряда медицинской помощи:
● оперативное лечение сердечно-сосудистых заболеваний;
● хирургические манипуляции повышенной сложности;
● оперативное лечение в офтальмологии;
● замена компонентов суставов имплантатами;
● пересадка органов;
● экстракорпоральное оплодотворение;
● вмешательства нейрохирургического характера;
● лечение сложных заболеваний (лейкоз, патологии эндокринной системы и пр.);
● борьба с онкологическими заболеваниями.
В соответствии с частью 4 статьи 34 Федерального закона от 21 ноября 2011г. № 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» (Собрание законодательства Российской Федерации, 2011, № 48, ст. 6724; 2012, № 26, ст. 3442, 3446) Министерство здравоохранения Российской Федерации ежегодно утверждает перечень видов высокотехнологичной медицинской помощи.
Высокотехнологичную медицинскую помощь в 2017 году ожидают изменения, которые коснутся в первую очередь порядка формирования перечня федеральных государственных учреждений, оказывающих ВМП, которые не были включены в базовую программу ОМС. В частности, в комиссию по отбору учреждений войдут специалисты Федеральной антимонопольной службы, а критерии отбора буду устанавливаться Правительством РФ.
Наиболее дорогостоящие виды ВМП не включены в программу обязательного медицинского страхования (далее — ОМС) и оказываются в ведущих федеральных медицинских центрах и клиниках. Для того, чтобы финансирование таких центров проходило без сбоев, Президент Российской Федерации В.В. Путин, выступая в декабре 2016 года с Посланием Федеральному собранию, предложил создать в системе обязательного медицинского страхования специальную федеральную часть. Если говорить о финансовой части, то сегодня вопрос о непосредственном финансировании всех видов ВМП из средств системы ОМС практически решен. Так, Минздравом совместно с ФОМС подготовлен законопроект о внесении изменений в два закона — в № 326-ФЗ »Об обязательном медицинском страховании» и в Бюджетный кодекс. Основная задача поправок — обеспечить доступность ВМП и стабильность финансирования федеральных медицинских организаций. Изменения касаются механизма финансирования ВМП, содержащегося во втором разделе Программы государственных гарантий. Их суть — исключение этапа передачи средств из Федерального фонда ОМС в федеральный бюджет. С 2017 г., если поправки будут утверждены Правительством РФ, средства из ФОМС напрямую будут идти в федеральные медицинские организации.
По мнению Минздрава России, госзадание в том виде, в каком оно на сегодняшний день существует, — эффективный инструмент, который дает возможность контролировать объем и качество медицинской помощи.
Финансирование учреждений за оказанные услуги осуществляется раз в квартал, что позволяет медицинским организациям делать крупные закупки и планировать обеспечение оказания ВМП с наименьшими финансовыми рисками. Также меняется механизм получения средств субъектами РФ на софинансирование ВМП: средства ФОМС будут поступать напрямую в территориальные фонды ОМС и далее в виде межбюджетных трансфертов будут переданы в бюджет субъекта.
Доступность ВМП — это, прежде всего, расширение числа медицинских организаций, которые могут оказывать этот вид медицинской помощи. При этом федеральные клиники лишаются своей монополии, что ставит их в один ряд со всеми медицинскими организациями, участвующими в борьбе за объемы медицинской помощи на общих конкурентных условиях в системе ОМС.
При решении вопроса о включении дополнительных видов медицинской помощи в базовую программу ОМС важными являются характеристики этих видов с точки зрения затратности и возможности тиражирования.
ВМП — это не только финансы, но и организационный механизм (квотирование), отрабатывавшийся годами. Данный высокозатратный вид медицинской помощи, равно как и ресурсоемкие статьи расходов медицинских организаций (например, строительство, реконструкция, закупка дорогостоящего оборудования), несущие эпизодический характер, не обладает необходимыми страховыми характеристиками и должен возмещаться в рамках целевого бюджетного финансирования.
Страховые принципы оплаты — это прежде всего обеспечение равной доступности любого застрахованного гражданина к высокотехнологичной медицинской помощи, а во-вторых, оплата оказанной медицинской помощи за законченный случай с учетом выполнения объемов и качества оказания медицинской помощи.
Доступность медицинской помощи может быть увязана с числом медицинских организаций, которые могут оказать данный вид медицинской помощи, а также с транспортной доступностью этих организаций для пациентов.
Система ОМС согласно законодательству в части базовой программы обеспечивает равный доступ медицинских организаций любой формы собственности для оказания ВМП, при наличии соответствующей лицензии и включения ее в реестр медицинских организаций, осуществляющих деятельность в рамках территориальной программы ОМС.
Второй раздел ВМП — «бюджетный» — остается в привилегированном положении, т. к. оказывать перечисленные виды ВМП могут либо федеральные клиники, либо субъектовые, утвержденные уполномоченными органами власти и на условиях софинансирования из средств бюджета субъекта.
Контролирует качество и доступность «бюджетного» раздела ВМП Минздрав России. Эта работа проводится на основе данных, полученных из информационной аналитической системы мониторинга реализации госзадания по оказанию ВМП.
Сегодня обязанности по финансированию всей высокотехнологичной медицинской помощи возложены на систему ОМС (ранее на эти цели средства выделялись из федерального бюджета). С 2014 г. в рамках Программы государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи впервые произошло включение наиболее растиражированных и наименее затратных методов ВМП (459 методов) в базовую программу ОМС с сохранением статуса высокотехнологичной медицинской помощи. Это стало очередным дополнительным расходным обязательством системы ОМС. Ни на данном этапе, ни на предыдущем, ни в последующем федеральный бюджет не передал соответствующие средства в систему ОМС.
На оказание ВМП, не включенной в базовую программу ОМС, в 2016 году были направлены из бюджета Фонда межбюджетные трансферты в размере 96,7 млрд руб. Из них: 90,7 млрд руб. — медучреждениям федерального уровня и 6 млрд руб. на софинансирование регионов РФ. Нужно отметить, что в 2016 г. на цели ВМП из ОМС было изъято гораздо больше средств, чем в 2015 г. И это при том, что число видов ВМП, остающихся на бюджетном финансировании, сокращается.
Всего в России применяются почти 1,5 тыс. методов, или видов, ВМП. Более половины из них составляют операции по профилям: сердечнососудистой хирургии — 29%, травматологии и ортопедии — 18% и онкологии — 15%.
В 2014 г., по данным Минздрава России, перечень учреждений, имеющих право на оказание ВМП по квотам из федерального бюджета, расширился до 428, в основном за счет клиник регионального подчинения (297).
С одной стороны, регионализация ВМП позволяет больным получать помощь по месту жительства, с другой — такое расширение участников ВМП должно сопровождаться одновременным увеличением объемов (т. е. числа пациентов) и финансирования ВМП, в противном случае ограниченное финансирование распределяется тонким слоем по всем клиникам, и от этого страдают в первую очередь федеральные учреждения, в которых ВМП — главная статья бюджета.
За последние три года с ростом финансирования ВМП в 3,7 раза увеличилось и число выделенных квот (с 137,4 тыс. до 505 тыс.). В результате расходы на одного пролеченного больного увеличились в текущих ценах в 2 раза, а в постоянных — остались практически на уровне 2006 г. Вместе с тем, цены на дорогостоящие расходные материалы и медикаменты росли быстрее официальной инфляции. Например, цены на медицинские услуги росли со средним темпом 11,7% в год, т. е. установленные государством тарифы на ВМП не покрывали реальной себестоимости этих услуг.
Следует уточнить, что в большинстве развитых стран ВМП как отдельный вид помощи не выделяется, и практически все методы лечения, которые в Российской Федерации классифицируются как ВМП, включены в специализированную медицинскую помощь. Поэтому общие расходы на ВМП в России и за рубежом сравнивать сложно, это можно сделать только по отдельным операциям.
Сравним тарифы, по которым в Российской Федерации и странах Организации экономического сотрудничества и развития (ОЭСР) компенсируются расходы лечебного учреждения при оказании ВМП (сравнивались тарифы с учетом всех статей затрат лечебного учреждения).
Установленный на федеральном уровне тариф одного случая аорто- коронарного шунтирования в нашей стране в 2,7 раза меньше, чем в странах ОЭСР в среднем (соответственно 6,4 и 17,4 тыс. долл. США), стентирование сосудов сердца — в 2,3 раза меньше (соответственно 3,2 и 7,4 тыс. долл. США).
Операция по замене коленного или тазобедренного суставов в Российской Федерации оплачивается в 1,6 раза ниже, чем в странах ОЭСР в среднем (соответственно 4,8 и 7,7 тыс. долл. США).
Между тем цены на диагностические исследования и изделия медицинского назначения, которые существенно влияют на стоимость операций (например, имплантаты, кардиостимуляторы и др.), зачастую в нашей стране выше, чем в развитых странах, соответственно и тарифы должны быть не ниже.
Расчеты показывают, что стоимость медицинских услуг внутри российской экономики по отношению к средней стоимости всех товаров и услуг занижена в 2,3 раза. Получается, что в России нарушен баланс между стоимостью товаров и услуг различных секторов экономики.
Региональные тарифы на ВМП (т. е. те, которые устанавливаются в субъектах РФ за счет средств консолидированных бюджетов или ОМС) еще меньше федеральных. Так, в зависимости от региона они в 1,3–2 раза ниже, чем федеральные.
Например, в Республике Чувашия стоимость эндопротезирования коленного или тазобедренного сустава составляет 120,6 тыс. руб., а на федеральном уровне — 152,4 тыс. руб., операции стентирования сосудов сердца в Липецкой области — 45 тыс. руб., а на федеральном уровне — около 100 тыс. руб.
Из этого следует, что тарифы на 459 видов ВМП (которые с 2014 г. финансируются из системы ОМС) будут значительно ниже федеральных и заведомо не смогут компенсировать реальные расходы учреждения на ВМП. Соответственно федеральным учреждениям неизбежно придется брать недостающие средства с пациентов.
Высокотехнологичную медицинскую помощь в 2017 году ожидают существенные изменения, которые коснутся в первую очередь порядка формирования перечня федеральных государственных учреждений, оказывающих ВМП, которая не была включена в базовую программу обязательного страхования (Постановление Правительства РФ № 1160 от 12.11.2016). Данный перечень сформирован с учетом медицинских организаций, которые были отобраны в 2016 году согласно Постановлению Правительства РФ № 904 от 10.09.2012 года, и окончательно утверждены 01.12.2016 года.
Дополнительно указывается информация:
● о планируемых объемах ВМП в соответствии с заявленными видами и профилями,
● о медработниках;
● об оборудовании, которое имеется в лечебном учреждении;
● об участии ЛПУ в оказании помощи в рамках клинических испытаний профилактических, диагностических, лечебных и реабилитационных методик.
Оказание высокотехнологичной медицинской помощи в 2017 году возможно в условиях стационара и дневного стационара. ВМП по видам, входящим в базовую программу обязательного медицинского страхования, оказывается организациями, осуществляющими деятельность в сфере ОМС.
Подводя итог сказанному, следует подчеркнуть, что развитие в России высокотехнологичной медицины находится в русле 4-й научно-промышленной революции и оказывает непосредственное влияние на рост и развитие отечественной экономики. |
| |
|
|
