|
| | | | Проблемы современной экономики, N 4 (32), 2009 | | | | НАУЧНЫЕ СООБЩЕНИЯ | | | Хайруллина И. С.
экономист Медицинского информационно-аналитического центра Комитета по здравоохранению Санкт-Петербурга
| |
| | | |
Для отечественного здравоохранения присущ целый ряд новых тенденций: в стране сформировался мощный сектор частного здравоохранения, появляется возможность внедрения других организационно-правовых форм государственных и муниципальных производителей медицинских услуг, отличных от бюджетных учреждений. Под отраслью здравоохранения подразумевают уже не только государственное (муниципальное) здравоохранение, проблемы оказания медицинской помощи населению на базе бюджетных медицинских учреждений, но и частный сектор.
В Бюджетном Послании Президента РФ от 25.05.2009 г. «О бюджетной политике в 2010–2012 годах» сказано: «Необходимо определить сферы, в которых целесообразен переход от производства услуг государством к их приобретению в интересах граждан на конкурентном рынке, и начать соответствующие преобразования». Поэтому актуальным является вопрос не только о том, какими организационно-правовыми формами могут быть представлены производители медицинских услуг в нашей стране, но и о том, какие организационно-правовые формы могут участвовать в реализации программ государственных гарантий оказания бесплатной медицинской помощи.
Требование повышения экономической эффективности функционирования бюджетных учреждений (в т.ч. в сфере здравоохранения) в условиях рыночных отношений, ограниченность общественных ресурсов и другие факторы неизбежно ставят вопрос о поиске путей привлечения частных инвестиций, приемлемых форм взаимоотношений бюджетных медицинских учреждений и частных организаций, заимствования опыта функционирования коммерческих структур для совершенствования деятельности бюджетных учреждений.
Формирование рационального организационного и экономического механизма участия частных производителей медицинских услуг в решении задач общественного здравоохранения — проблема достаточно сложная. И разработана она пока крайне слабо как в юридическом, так и в экономическом, и в организационном плане, что отчасти связано с недостатком такой практики.
Традиционно общественные ресурсы: государственный и муниципальные бюджеты, средства обязательного медицинского страхования (ОМС) и т.д. являются притягательным источником средств для любого бизнеса, что особенно наглядно было продемонстрировано в период нынешнего кризиса. Между тем, частные производители медицинских услуг принимают очень небольшое участие в обязательном медицинском страховании и других формах участия в реализации государственных гарантий оказания гражданам бесплатной медицинской помощи. Действительно, низок как удельный вес частных медицинских учреждений в общем числе медицинских учреждений, работающих в системе ОМС, так и удельный вес частных медицинских учреждений (от общего их числа), оказывающих бесплатную медицинскую помощь по программе ОМС. В настоящее время в России лишь около 4% негосударственных медицинских учреждений осуществляют деятельность по реализации территориальных программ ОМС.
В соответствии со статьей 2 Федерального закона «О медицинском страховании граждан в Российской Федерации» медицинскими учреждениями в системе медицинского страхования являются имеющие лицензии лечебно-профилактические учреждения, научно-исследовательские и медицинские институты, другие учреждения, оказывающие медицинскую помощь, а также лица, осуществляющие медицинскую деятельность как индивидуально, так и коллективно.
То есть медицинская организация любой формы собственности может являться субъектом ОМС. Таким образом, при отсутствии формальных ограничений, частные производители медицинских услуг крайне слабо представлены в системе ОМС.
Можно выделить следующие основные причины такого положения: административные барьеры, экономическая незаинтересованность самих частных производителей медицинских услуг.
Административные барьеры обычно основываются на следующих моментах:
— нежелании государственных и муниципальных органов управления терять контроль над производителями медицинских услуг (бюджетными учреждениями управлять гораздо проще);
— опасения возможных финансовых нарушений, срывов объемов бесплатно предоставляемой медицинской помощи и т.д.;
— желание направлять все доступные ресурсы (обычно достаточно ограниченные) в бюджетную сферу.
Необходимо отметить, что административные барьеры нередко строятся на несовершенстве нормативно-правовой базы. Так, указанная статья 2 Федерального закона «О медицинском страховании граждан в Российской Федерации» не совсем корректна в том плане, что в ней говорится об учреждениях. Таким образом, формально другие организационно-правовые формы (например, ООО) не могут быть допущены в систему ОМС.
Другой изъян этой статьи в том, что в ней говорится об организациях (лицах) оказывающих медицинскую помощь. Тем самым, например, частные лаборатории, которые оказывают медицинские услуги в форме лабораторных исследований, но не оказывают медицинскую помощь непосредственно пациенту, формально оказываются вне рамок ОМС.
Поэтому для частных (негосударственных) медицинских организаций существуют большие сложности в получении возможности работать в системе ОМС — государство обычно отдает приоритет содержанию государственных (пусть даже неэффективных) медицинских учреждений и предпочитает «не делиться» ограниченными средствами ОМС с частными организациями.
Попытки сдерживания участия частных производителей медицинских услуг приводят к судебным процессам, в которых частные клиники пытаются отстаивать свои права участия в системе ОМС. Так в Санкт-Петербурге целый ряд частных клиник добился права участия в ОМС через решения судов (ООО «НМЦ», ЗАО «КардиоКлиника», ЗАО «Ситилаб»).
Для решения этой проблемы Комитет по здравоохранению Санкт-Петербурга разработал «Порядок включения медицинских организаций и учреждений здравоохранения в Перечень медицинских учреждений, предоставляющих медицинскую помощь (услуги) в соответствии с Территориальной программой обязательного медицинского страхования граждан РФ в Санкт-Петербурге, и их исключения из данного Перечня».
Одна из главных причин отсутствия экономической заинтересованности частных производителей медицинских услуг — это низкие цены (тарифы) в системе ОМС или при установлении государственного (муниципального) заказа на медицинские услуги.
Актуальным является вопрос: почему цены частных медицинских учреждений значительно выше, чем цены (тарифы) на аналогичные услуги в бюджетных учреждениях? Обычно считается, что за счет качества, сервиса, комфорта. Безусловно, все это может иметь место. Однако главная причина, на наш взгляд, заключается в существенных различиях финансирования затрат. В тарифы в системе ОМС входят, как правило, только пять основных статей: зарплата, начисления на заработную плату, медикаменты, продукты питания, мягкий инвентарь. Все остальные расходы: коммунальные, услуги связи, затраты на техническое обслуживание, приобретение оборудования (амортизация), ремонты и т.д. не входят в тарифы в системе ОМС и финансируются для бюджетных учреждений напрямую из бюджета. Соответственно, частные производители медицинских услуг лишены этой «бюджетной подпитки». Именно поэтому частные медицинские организации обычно не желают принимать участия в системе ОМС.
Несмотря на то, что частные медицинские учреждения чаще всего рассматривают работу в системе ОМС как неэффективное направление своей деятельности, успешный опыт работы частных медицинских организаций в системе ОМС имеется. Так в системе ОМС Санкт-Петербурга работает 26 частных клиник различной направленности: амбулаторно-поликлинические (включая стоматологические) и стационарные клиники, частный родильный дом, диагностические центры и т.д.
Практику расширения участия частных медицинских организаций в системе ОМС необходимо развивать путем установления для частных медицинских организаций более справедливых тарифов и других форм участия в реализации государственных гарантий оказания гражданам бесплатной медицинской помощи, учитывающих виды затрат, напрямую финансируемых государством для бюджетных учреждений (связанных с содержанием зданий, сооружений и т.д.). Безусловно, размер затрат должен быть обоснован и закладываться в цены (тарифы) в пределах разумной необходимости, к которым, очевидно, трудно отнести обеспечение мобильной связью всех сотрудников организации и т.д.
Так, в Санкт-Петербурге имеется ряд примеров успешного решения проблемы финансирования участия частных медицинских организаций в реализации государственных гарантий оказания гражданам бесплатной медицинской помощи. В ситуации, когда возможностей бюджетных учреждений оказалось недостаточно для проведения необходимого объема процедур гемодиализа, стали проводить конкурсы по привлечению федеральных учреждений и частных структур. Из общей потребности в 127 990 сеансов гемодиализа, медицинские учреждения, подведомственные Комитету по здравоохранению Санкт-Петербурга, в 2009 г. были в состоянии выполнить только 52 560 сеансов (41% от общей потребности). На конкурс для федеральных учреждений по ценам, отражающим финансирование города на оказание этих услуг по смете (в расчете на 1 услугу) было заявлено 42 588 сеансов (треть от общей потребности). Другими словами, цены были установлены на уровне, отражающем те же самые статьи расходов, по которым целевым назначением эти услуги финансировались в городских учреждениях.
Но, по сути, в цену услуг должны были войти амортизация, коммунальные и другие расходы, которые для городских бюджетных учреждений покрывались напрямую из бюджета. Именно так и формировались цены для оставшегося количества сеансов гемодиализа — 32842 (25,7% от общей потребности города). Поэтому, если для бюджетных учреждений (как городских, так и федеральных) в 2009 г. цена установлена на уровне 2522 руб. за сеанс, то для коммерческих организаций — 3946 руб., т.е. на 56,5 % выше. В калькуляцию дополнительно (кроме зарплаты с начислениями, стоимостью медикаментов и расходных материалов) вошли услуги связи, коммунальные услуги, услуги по содержанию имущества, арендная плата, прочие услуги, увеличение стоимости основных средств, увеличение стоимости материальных запасов.
Выигрыш города за счет привлечения сторонних организаций связан не только с экономией, вызванной отсутствием необходимости приобретать дорогостоящую аппаратуру, но и с уровнем расходов, закладываемых в цены. Так, уровень затрат на коммунальные услуги в частном центре гемодиализа значительно ниже, чем в большинстве городских учреждений, что обусловлено более рациональным использованием выделенных площадей.
На примере конкурса по предоставлению услуг гемодиализа выявилась еще одна проблема. В городе имеется только одна частная организация, предоставляющая услуги гемодиализа. Фактически это означает, что цена услуги должна формироваться исходя из обоснованного уровня затрат этой организации. И здесь возникает опасность того, что заказчик (в данном случае — Комитет по здравоохранению) будет обвинен в том, что он формирует цены под конкретную организацию, что имеет место сговор и т.д. Выход в данной ситуации видится в том, чтобы сопоставимые виды затрат (зарплата персонала, медикаменты и расходные материалы) рассчитывать по затратам городских учреждений, а виды затрат, характерные только для данной организации (арендная плата), а также зависящие от особенностей помещений, поставщика коммунальных услуг и т.д. — по расходам данной организации.
В целом на примере гемодиализа хорошо видно, что выгоды город извлекает именно благодаря наличию нескольких видов производителей услуг: городских, федеральных и частных. Так, отсутствие бюджетных производителей (если бы все услуги гемодиализа оказывались частными производителями) привело бы к тому, что уровень заработной платы, расходных материалов, услуг связи и т.д. был бы заведомо выше (сейчас они закладываются в цену исходя из затрат бюджетных учреждений). Отсутствие федеральных учреждений не позволило бы сэкономить на коммунальных и других платежах. Отсутствие частных производителей не позволило бы сэкономить на приобретении оборудовании.
Между тем, вопрос о применимости государственного заказа к медицинским услугам относится к одному из мало разработанных, как в правовом, так и в методическим, и организационном плане. В первую очередь возникает вопрос о целесообразности самой подобной постановки вопроса. Ведь, если говорить об услугах здравоохранения, предоставляемых на бесплатной для населения основе, то для этих целей соответствующими органами государственной власти созданы или создаются и содержатся государственные медицинские учреждения, занимающиеся предоставлением бесплатной для населения медицинской помощи.
Кроме того, при использовании госзаказа тоже возникает немало проблем, связанных с тем, что государственные или муниципальные учреждения получают бюджетные средства напрямую по смете, вне конкурса, а при проведении конкурсных процедур имеют большие преимущества по предлагаемым ценам, поскольку не включают в свои затраты целый ряд статей.
В Бюджетном Послании Президента РФ от 25.05.2009 г.
«О бюджетной политике в 2010–2012 гг.» сказано: «Целесообразно рассмотреть возможность перевода значительной части бюджетных учреждений со сметного принципа финансирования на формирование государственных заданий с обеспечением финансирования за счет субсидий, в том числе на основе преобразования бюджетных учреждений в автономные учреждения». Несомненно, уход от сметного финансирования, зависимость объемов бюджетного финансирования от государственного (муниципального) задания, будет являться прогрессивным шагом как для целей повышения экономической эффективности деятельности государственных (муниципальных) медицинских учреждений, так и для целей привлечения частных медицинских организаций к реализации программы государственных гарантий оказания бесплатной медицинской помощи.
Стоит отметить, что действующим Бюджетным кодексом РФ уже предусмотрена увязка объемов бюджетного финансирования с государственным (муниципальным) заданием. Однако пока реально это положение Бюджетного кодекса фактически не работает. Необходимо добиваться реализации данного положения.
Таким образом, решение проблем привлечения частных производителей медицинских услуг к реализации программ государственных гарантий оказания бесплатной медицинской помощи должно включать в себя такие аспекты, как: совершенствование законодательной базы; отказ от политики неявной дискриминации частных медицинских клиник; более гибкая ценовая политика, обеспечивающая при участии частных медицинских организаций в системе ОМС или реализации госзаказа (в будущем — выполнении госзадания) возмещение обоснованных затрат.
Основным шагом в направлении совершенствовании законодательной базы деятельности частных производителей медицинских услуг должно стать принятие федерального закона «О регулировании частной медицинской деятельности». В нем целесообразно установить не только правовые основы функционирования частных производителей медицинских услуг, но и формы участия населения в регулировании и координации частной медицинской деятельности. Необходимо подробно регламентировать виды медицинской деятельности, которые могут и не могут осуществляться в частном секторе, порядок регулирования рынка медицинских услуг и т.д.
Политика государства в отношении привлечения частных производителей медицинских услуг должна строиться не просто на экономической основе, но и на реальной, рыночной. Включение или не включение в цены, по которым частным производителям предлагается оказывать (продавать) свои услуги, тех или иных видов затрат должно определяться такими факторами, как возможность оказания необходимого объема услуг государственными учреждениями, степенью насыщенности рынка соответствующими услугами, наличием конкуренции среди производителей и т.д. То есть, государство может проигнорировать тот факт, что тарифы в системе ОМС возмещают для частных производителей медицинских услуг далеко не все виды статей и далеко не в полном объеме только на том основании, что обычно необходимый объем медицинской помощи могут покрыть государственные (муниципальные) учреждения, а для частных производителей — это дело добровольное. Другое дело, если мощностей государственных учреждений не хватает и в целях привлечения дополнительных производителей медицинских услуг государство вынуждено предлагать им более высокую оплату (более справедливую для частных клиник, но экономически оправданную и для государства). Именно потому, что ОМС — это не чисто рыночная сфера. И, тем не менее, государство должно подходить как раз с рыночных позиций — степени потребности в привлечении частных производителей.
Кроме того, среди частных производителей приоритет должен отдаваться некоммерческим производителям медицинских услуг, которые не ставят своей целью извлечение прибыли и у которых притязания на уровень удовлетворяющих их цен обычно ниже.
Достоинства и недостатки привлечения частных производителей медицинских услуг отражены в табл. 1. | | | Таблица 1
Достоинства и недостатки привлечения частных производителей медицинских услуг |  |
В целом же можно отметить, что создание рационального организационного и экономического механизма участия частных медицинских производителей в решении задач общественного здравоохранения — проблема достаточно сложная. Однако возможности для этого существуют. Это подтверждает и имеющийся, хотя и небольшой, опыт Москвы, Казани, Санкт-Петербурга и некоторых других регионов, который свидетельствует о возможности и необходимости усиления государственно-частного сотрудничества в сфере здравоохранения. |
| |
|
|
