|
| | | | Проблемы современной экономики, N 3 (27), 2008 | | | | ИННОВАЦИОННАЯ ЭКОНОМИКА | | | | |
| | | | | В статье представлены новые подходы к организации управления лечебно-профилактическим учреждением с учетом требований основных экономических закономерностей производства и реализации медицинских услуг. Показаны особенности методов прогнозирования и контроля экономической эффективности ЛПУ | | Ключевые слова: экономика здравоохранения, медицинские услуги, экономические методы управления в медицине, эффективность организаций здравоохранения, самофинансирование |
1. Специфика экономического функционирования лечебно-профилактических учреждений
Понятие экономической эффективности редко находит применение при характеристике деятельности отечественных учреждений здравоохранения, но от этого оно не теряет своей актуальности в этой сфере. Несомненно, в большинстве лечебно-профилактических учреждений (ЛПУ) уже неоднократно предпринимались шаги по оптимизации своей экономической деятельности, но из-за специфики отрасли и сложившегося уклада функционирования всей системы здравоохранения, реализовать эту задачу оказалось совсем не просто. Для ее решения необходим специфический подход, при применении которого можно было бы провести грамотную оценку экономического состояния ЛПУ, и найти тот путь, который обеспечит максимальную отдачу ресурсов, используемых в своей деятельности медицинскими учреждениями.
В одной из работ, посвященных проблемам экономики здравоохранения [2, с.14], изложены методические подходы к оценке экономической эффективности внебюджетной деятельности ЛПУ, где авторы, по сути, разбирают основные экономические категории применительно к медицинскому учреждению. Например, весьма интересным представляется предлагаемая трактовка понятий постоянных и переменных издержек. Так, к постоянным издержкам авторы относят постоянную заработную плату по тарификации с долей ЕСН; коммунальные платежи; налоги, платежи, связанные с арендой и страхованием, издержки на рекламу и амортизационные отчисления. В состав переменных издержек ЛПУ в предложенной классификации вошли переменная часть заработной платы (сдельная оплата труда) с долей ЕСН на нее, а также медикаменты, перевязочные средства, расходные материалы и прочие переменные расходы. Применение такого подхода позволило авторам разработать интересную методику безубыточного планирования объемов деятельности в здравоохранении [2, С.16], а также предложить схему бизнес-планирования деятельности ЛПУ в условиях многоканального финансирования [2, С.21], которая имеет действительно актуальное значение в условиях переориентации ЛПУ на экономическое управление. Ведь система здравоохранения у нас функционирует таким образом, что медицинским учреждениям довольно трудно сконцентрировать усилия по распределению средств, ввиду отсутствия единого источника финансирования.
Тем не мене, предложенное авторами деление расходов на условно-постоянные и условно-переменные расходы, приводимые количественные коэффициенты оценки эффективности, не дают представления о более детальном обосновании методов и направлений совершенствования механизма экономического управления ЛПУ. В связи с этим, как нам представляется, необходимо рассмотреть наиболее важные законы экономического функционирования предприятия производящего товары и услуги в сфере медицинского обслуживания. Эти законы методически четко проанализировал С.А. Жданов [6, С. 42 – 43], однако в его работе эти законы не привязаны к какой-либо конкретной отрасли. Мы предлагаем развить указанные методические подходы при анализе содержательных аспектов законов экономического функционирования предприятия применительно к лечебно-профилактическим учреждениям здравоохранения. Поэтому в данной статье мы рассматриваем особенности реализации экономической и профессиональной деятельности наиболее инновационного звена ЛПУ, а именно – межрайонных консультационно-диагностических центров (МКДЦ). Учет этой специфика позволит уточнить основные закономерности экономической деятельности ЛПУ и разработать рекомендации, нацеленные на стимулирование инновационного характера их поведения как субъектов экономики и производителей общественно значимого продукта.
2. Межрайонный консультативно-диагностический центр (МКДЦ) – инновационное структурное подразделение лечебно-профилактического учреждения (на примере Республики Башкортостан)
Создание и функционирование МКДЦ в республике было вызвано рядом обстоятельств. Прежде всего, стремлением развить профилактическую медицину, поскольку профилактика болезней всегда дешевле, чем лечение. В этом плане актуальна проблема ранней диагностики, диспансеризации. В России становление сети МКДЦ происходило в условиях адаптации учреждений здравоохранения к рыночным требованиям. В таблице 1 мы приводим названия и основные характеристики МКДЦ, созданных на территории Республики Башкортостан. | | | Таблица 1
Система межрайонных и республиканских консультативно-диагностических центров |  |
Цель функционирования МКДЦ в момент их создания была сформулирована так: совершенствование деятельности лечебно-профилактических учреждений в условиях бюджетно-страховой медицины и оказания равнодоступной квалифицированной консультативно-диагностической помощи населению.
Создание сети МКДЦ привело к формированию определенного круга экономических отношений, точнее – к возникновению ряда проблем, характерных для здравоохранения в целом. К числу таких проблем и вопросов, преимущественно решаемых данными организациями в ходе их функционирования, относится установление для МКДЦ всего круга услуг медицинской помощи, который должен предоставляться населению, определение конкретных пользователей этих услуг. Для обеспечения эффективной работы этих организаций требуется изучение видов и объемов ресурсного обеспечения их деятельности, определение источников финансирования. К числу ключевых задач относятся и вопросы управления, а также оценки и прогноза результатов деятельности.
В связи с этим отметим, что оценка эффективности в здравоохранении имеет свою специфику, в частности, выделяется три вида результативности (эффективности) – медицинская, экономическая и социальная. При оценке каждой из них требуется определять величину соответствующих затрат и результатов. Задача, связанная с подсчетом затрат, позволяя использовать известные методики, не вызывает особых затруднений. Что касается оценки результатов, то они в силу своей специфики не только могут быть различными, но и не всегда поддаются количественному определению. Более того, вопрос о ранге значимости отдельных видов эффективности также мжет быть решен по разному. Наиболее распространенный взгляд на эту проблему высказан в работе [8, С.10], авторы которой считают, что «социальная эффективность в плане ожидаемых результатов должна быть поставлена на первое место, медицинская – на второе, а экономическая, соответственно, – на последнее, третье место. Именно такое расположение приоритетов при их практическом сочетании в целом характерно для любого этапа развития медицины на макроэкономическом уровне».
Однако этими критериями нельзя руководствоваться на микроэкономическом уровне, т.е. в конкретном медицинском учреждении, включая МКДЦ. Медицинское учреждение или частнопрактикующий врач как хозяйствующие субъекты не могут функционировать по обычной модели любого коммерческого предприятия. Обоснование данного положения дано нами в работе [3, С.2].
В динамичных рыночных рынка условиях нужно обладать знаниями и соответствующим инструментарием для решения в режиме реального времени целого ряда задач. К их числу относится анализ экономического поведения МКДЦ в окружающем его информационном и экономическом пространстве; прогноз и оценка последствий воздействия на деятельность фирмы различных нестандартных ситуаций; реализация управленческих решений по обеспечению заданного результата в деятельности МКДЦ. Поэтому возникает потребность в разработке методов формирования информационного поля, в котором должны быть представлены показатели результативности (эффективности) деятельности МКДЦ при любых возможных на практике сочетаниях основных экономических переменных. Данные методы желательно формализовать в виде типовых документов, на которых показатели результативности (эффективности) будут представлены как зависимости от возможных сочетаний экономических переменных производства и представления медицинских услуг.
Суммируя указанные требования, можно сделать вывод о том, что для управления МКДЦ необходима «экономическая карта поведения эффективности производства и представления медицинской услуги» при всех возможных условиях его функционирования и тенденциях изменения рыночной среды. Рассмотренные нами требования лучшим способом могут быть реализованы путем разработки технологии экономического управления. Для уточнения этих требований рассмотрим основные закономерности функционирования лечебно-профилактических учреждений.
3. Специфика проявления экономических законов в сфере здравоохранения и медицинского обслуживания
В здравоохранении действуют по сути те же экономические законы, что и в любой другой отрасли хозяйства – закон масштабов производства, закон самофинансирования, закон соответствия отношений постоянных затрат к переменным и относительной цены, а также закон возмещения производственных затрат. Однако, в сфере реализации медицинских услуг эти законы приобретают свою специфику.
3.1 Выполнение требований закона массового
производства и реализации медицинских услуг
Главными факторами, влияющими на экономические результаты производства и предоставления медицинских услуг (МУ), является себестоимость услуги, ее цена, общее время ее предоставления. Чем больше разность между ценой единицы произведенной МУ и ее себестоимостью, чем меньше время предоставления МУ, тем выше будет полученный за определенный период объем выручки за представленную МУ. Объем выручки за произведенные и реализованные МУ является основой дохода МКДЦ и его финансовых возможностей возместить произведенные затраты, обеспечить закупки материалов, необходимых для ритмичного функционирования МКДЦ в следующий период времени.
Заметим, что каждый из действующих в республике Башкортостан МКДЦ, оказывающий своему пациенту индивидуальные уникальные МУ, обслуживает от 120 тыс. до 1,5 млн. населения в год, то есть является учреждением массового производства и предоставления МУ. Эти центры располагают дорогостоящим оборудованием, приборами, технологиями и реагентами. Например, стоимость диагностического оборудования и приборов регионального КДЦ на базе Республиканской клинической больницы им. Г.Г. Куватова составляет около 450 млн. рублей.
При разработке программы предоставления МУ необходимо использовать практические выводы, вытекающие из закономерностей, обусловленных ростом масштаба производства, получивших название «экономии на масштабе производства». Выбор масштаба производства зависит от того, в какой пропорции изменяются необходимые постоянные и переменные ресурсы и выработка при росте масштаба.
Принципиально важный для экономического управления вывод, получивший название закона массового производства гласит: постоянные затраты на единицу продукции уменьшаются с увеличением количества произведенных МУ.
Закон массового производства и предоставления МУ может быть выражен следующей формулой: | | |  |
где: СБ – себестоимость производства единицы МУ (удельная себестоимость); i – вид медицинской услуги; ПеЗi – переменные затраты; ПоЗi – постоянные затраты на единицу продукции; К – количество единиц МУ (объема), произведенное и предоставленное в данный период времени.
Экономическая значимость закона массового производства состоит в том, что при его практическом использовании предприятия и учреждения добиваются экономии затрат, которая получила название «экономия в масштабе».
3.2. Учет требований закона самофинансирования
Поскольку самофинансирование производства и предоставления МУ в текущий период времени может осуществляться за счет получаемой в этот период выручки, то должен выполняться баланс затрат и планируемого на данный период времени объема предоставления медицинских услуг. При расчете этого показателя надо учитывать и необходимость осуществления медицинским учреждением расчетов по основным налогам. Иначе говоря, должно выполняться условие: | | |  |
где Кр – объем реализованной МУ, платежи за которую поступают в текущий период; Ц – цена единицы МУ; К – объем предоставляемых МУ; ПоЗi – постоянные затраты, относимые на единицу предоставляемых МУ в данный период; Н – сумма налогов, подлежащая оплате в рассматриваемый период.
Если известна цена определенной МУ выполнение закона самофинансирования означает выполнение требований к объему реализованных МУ: | | |  |
Выполнение требования закона самофинансирования означает обеспечение реализации плана предоставления МУ и получение за это суммы выручки КрЦ, удовлетворяющей данному условию. Это требует проведения комплекса мероприятий, получившего название «ускорение оборота». Реализация данных мероприятий предполагает выбор наиболее целесообразных величин цены Ц и объема предоставления услуг Кр, а также поиск путей ускорения предоставления МУ пациентам.
3.3 Особенности закона соответствия отношений постоянных затрат к переменным и относительной цены
В ряде работ отечественных и зарубежных авторов [1; 4; 5; 6; 7] выдвигаются предложения по созданию методов сравнительного анализа, различных вариантов организации производства, в том числе в сфере медицинского обслуживания. В качестве критерия, пригодного для сравнения вариантов организации производства, можно рассматривать показатель отношения уровня прибыльности к себестоимости. Действительно, как справедливо утверждается в работе С.А.Жданова, [6,c.47], создание методов сравнительного анализа с использованием этого показателя помогает раскрыть и понять экономическую природу системности и взаимодействия различных факторов производства. В нашем случае этот метод позволяет исследовать и раскрывать сложные взаимные связи таких факторов, как масштаб и фондоемкость производства и представления МУ, тип диагностической технологии (с большим или малым уровнем постоянных затрат), цена, сопоставляемая со спросом и затратами.
На основе указанных подходов уже проведены исследования, результаты которых, на наш взгляд, открывают перспективы для организации экономического управления МКДЦ. Речь идет о создании применительно к управлению МКДЦ аналитического и графического методов обоснования и принятия решений по масштабу, фондоемкости производства МУ, затратам, цене, обеспечивающим заданную прибыльность (рентабельность) производства и предоставления МУ. Эти же методы следует использовать для решения и обратной задачи – определения уровня относительной прибыли (в отношении к себестоимости) по двум отношениям: постоянных затрат к переменным и цены к переменным затратам на единицу МУ.
Аналитическое выражение полученной закономерности имеет следующий вид: | | |  |
где Мп = Рв/Cп – относительная прибыль в долях к полной себестоимости производства К единиц МУ; Рв – валовая прибыль; Сп – себестоимость К единиц МУ.
Между отношениями ПоЗi / КПеЗi и Ц / ПеЗi, как видно из данной формулы, существует линейная связь. Это позволяет графически отразить полученную закономерность (рис.1).
После определения графическим способом величины Мп абсолютное значение величины прибыли вычисляется по зависимости: | | |  |
В работе С.А.Жданова [6, С.48] совершенно справедливо отмечается универсальный характер полученной закономерности, что дает основания принять ее в качестве закона соответствия отношений постоянных затрат к переменным и относительной цены. Этот закон позволяет определить возможности по обеспечению важнейшего показателя экономической эффективности производства и предоставления МУ – анализа уровня прибыльности.
3.4. Закон возмещения затрат на производство и предоставление МУ
Трактовку сущности закона возмещения затрат на производство и сбыт продукции и услуг многие авторы увязывают с ценообразованием: «цена единицы продукции должна обеспечить покрытие (возмещение) переменных затрат, постоянных затрат, приходящихся на единицу продукции, и обеспечить рациональный уровень прибыли, приходящихся на единицу продукции» [6, С.56].
Трактовка закона позволяет сформулировать следующую зависимость: | | |  |
где Ц – цена единицы МУ; ПеЗi- переменные затраты; ПоЗi – постоянные затраты; Рв – минимум валовой прибыли, при которой целесообразен выпуск данной продукции.
Какова же роль данного закона для развития экономики отрасли здравоохранения? Наши исследования показывают, что требования данного закона в полной мере действуют в экономике отрасли здравоохранения. Этим следует руководствоваться в экономическом управлении любого лечебно-профилактического учреждения, включая МКДЦ. Именно нарушения этого закона в 1990–2000 годы в лечебно – профилактических учреждениях и предприятиях здравоохранения России вызвали самый тяжелый и длительный кризис в деле охраны здоровья населения, негативные последствия которого до сих пор не преодолены.
4. Заключение
Стоит отметить, что условия деятельности медицинских учреждений в последние годы претерпели существенные изменения. Они вызваны рядом факторов: развитием рыночных отношений, государственным переустройством и введением медицинского страхования. Остающаяся проблема полного возмещения издержек системы здравоохранения и отдельных ЛПУ в частности, приводит к необходимости поиска дополнительных источников дохода, что порождает существование множественности источников финансирования. В свою очередь, возникает необходимость эффективного управления всеми этими источниками, что представляет собой весьма сложную задачу, требующую наличия довольно широких финансово-экономических знаний. Имеющиеся в распоряжении медицинских учреждений ресурсы, как материальные, так и трудовые, сами по себе довольно значительны, но их использование зачастую неэффективно, по причине не вполне умелого и целесообразного управления ими. | | |  | Рис.1 Графическая модель прибыльности (убыточности) реализации МУ в долях себестоимости.
Источник: [6]. |
Сегодня рыночные отношения в здравоохранении находятся в процессе становления. С одной стороны, большинство медицинских услуг имеет товарные свойства, т.е. может быть продано и куплено, с другой – социальная значимость отрасли объективно ограничивает отношения в здравоохранении, делает существенной роль государства. Поэтому ЛПУ сегодня функционируют под воздействием процессов, которые характеризуют рынок как несостоятельный и несовершенный. В таком же положении сегодня находятся образовательные и другие учреждения, деятельность которых связана с производством общественного товара. Однако все это отнюдь не подавляет экономических начал в развитии отрасли здравоохранения, а мировой опыт свидетельствует о необходимости и возможности перехода к экономическим методам организации всей системы здравоохранения и, в частности, ЛПУ. Рассмотренные экономические закономерности, по сути, являются теми свойствами, которые должны быть присущи ЛПУ, ориентированному на экономическое управление. |
| |
|
|
